手外伤的康复

手外伤的康复中日友好医院康复科白伟概念•手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。手的休息位•定义：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。•手的休息位：腕关节背伸约10°~15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。手的功能位•手的功能位：手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。•功能位：腕背伸约20°~25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手部肌腱的分区•通用的手部肌腱分区是把手的屈指肌腱分为五区.•将伸指肌腱划分为8个区,伸拇指肌腱划分为6个区.康复评定-一般检查评定•望诊:包括皮肤的营养情况,色泽、纹理、有无瘢痕、伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形。•触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况；•动诊：手部关节活动度的检查。可分为主动及被动活动。•量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。康复评定-功能评定•关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动和被动活动范围。1.手指总主动活动度评价法测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度，减去上述关节伸直受限角度之和。总主动屈曲度-总主动伸直受限度=总主动活动度（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）=TAM2.总被动活动度测量测量掌指关节，远、近侧指间关节被动屈曲度总和,减去三个关节被动伸直受限角度之和.3.评价标准:•优:屈伸活动正常TAM＞220°;•良:功能为健指的75%以上,TAM200°~220°;•中:功能为健指的50%~75%,TAM180°~200°;•差:功能为健指的50%以下,TAM﹤180°.康复评定-肌力测试1.手的握力;2.拇指分别与示、中、环、小指的捏力；3.拇指与示、中指同时的捏力；4.拇指与示指桡侧的侧捏力。•徒手肌力检查，握力计，捏力计检查。康复评定-感觉测试1.手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定；2.两点辨别试验；3.Moberg拾物试验；4.肢体体积测量；5.灵巧性、协调性的测试。两点辨别试验•正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离距离为2~3㎜,中节4~5㎜,近节为5~6㎜.•两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。Moberg拾物试验•检查用具有木盒,5种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表。让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。•用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉。肢体体积测量•测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。•测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。•用量杯测出排水的体积，即为肢体的体积。•测量双侧，进行对比。灵巧性、协调性的测试1.Jebson手功能测试；2.明尼苏达操作等级测试（MRMT）；3.Purdue钉板测试(thepurduepegboardtest).手外伤后康复常用治疗1.水肿的消除•抬高患肢;•前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松,利用“肌肉泵”的作用来促进静脉、淋巴回流，加速渗出物的吸收；•用红外线、蜡疗等理疗方法加强患肢血液循环，增强血管壁的通透性，加速渗出物的吸收；•其他方法：按摩，手套状气囊交替加压与减压。2、肌力练习3、关节活动度练习4、作业治疗5、理疗•••手部骨折-一般治疗原则•治疗原则1.准确的复位；2.有效的固定；3.合理的功能训练。康复治疗原则•骨折整复后的固定期（早期）1.控制水肿，促进骨折的愈合；2.稳定性骨折，肿胀和疼痛减轻（伤后5~7天）可以开始主动活动；3.不稳定骨折和复合骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。•骨折临床愈合期（后期）1.消除残存的肿胀；2.软化松解纤维瘢痕组织；3.增加关节ROM；4.恢复正常的肌力和耐力；5.恢复手功能的协调性和灵活性。指骨骨折•是手部最常见的骨折,多源于直接暴力,常为多发性损伤.•指骨骨折力求解剖复位,严禁有旋转、侧方成角和＞10°的掌背向成角移位。•旋转和侧方成角可变更手指正常屈伸运动轨迹,使其在屈曲时与相邻手指发生推挤或叠罗,妨碍其他手指屈曲功能的发挥;•掌背向成角移位会破坏骨与肌腱间平滑的接触面,增大肌腱滑动摩擦阻力,诱发肌腱断裂.•正常手指在屈曲时,手指长轴的延长线指向腕舟骨.•在复位固定时,可以被动屈曲手指,观察其指向,以此来判断旋转或侧方成角移位是否得到矫正.指骨骨折康复治疗1.固定期:术后第2天开始健指主动活动.若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系,则可以主动活动;若有牵连,则以被动活动为主.2.外固定去除后:重点是指间关节屈伸练习.肌腱修复术后•肌腱损伤修复后最主要的功能障碍是疤痕粘连造成肌腱活动度受限。•正常肌腱活动度即肌腱上下滑移范围在腕部约为各伸指肌腱5厘米，指屈肌腱6厘米，拇屈肌腱5厘米。周围神经修复术后•康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症2.瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;3.被动关节运动范围训练时,应防止过牵;选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.治疗方案••手的感觉恢复顺序：痛觉和温觉、３０ＨＺ振动觉，移动性触觉、恒定性触觉、辨别觉。•早期主要是痛温觉、触觉和定位、定向的训练;后期主要是辨别觉训练.正中神经损伤康复•低位正中神经麻痹的动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩。尺神经损伤的康复处理•佩带MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。桡神经损伤的康复处理•使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。•