2018临床医师实践技能知识考点(一百一十九)

甲型肝炎(1)传染源急性甲型肝炎患者及隐性感染者。(2)(3)易感人群抗甲型肝炎病毒（HAV）阴性者。2.乙型肝炎（1）传染源急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者。（2）传播途径主要有母婴传播和血液、体液传播。（3）易感人群HBsAb阴性者。3.丙型肝炎（1）传染源急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者。（2）传播途径输血及血制品、注射、经破损的皮肤和黏膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。（3）易感人群人类对丙型肝炎病毒（HCV）普遍易感。二、临床表现不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化。1.急性肝炎各型病毒均可引起，甲肝不转为慢性。（1）急性黄疸型肝炎黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒。乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。（2）急性无黄疸型肝炎除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。2.慢性肝炎表6-36慢性肝炎的临床分型轻度慢性病毒性肝炎起病隐匿，最常见的症状是容易疲乏，偶有上腹不适、右上腹隐痛、消化不良、厌油腻。个别病人有为数极少的不典型蜘蛛痣。肝常可扪及，质韧，有轻度叩击痛，偶可触及脾。一般无黄疸，ALT轻度升高中度慢性病毒性肝炎典型患者有明显的肝病症状，如乏力、食欲减退、腹胀等。患者可有肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。肝肿大而质韧，脾亦常肿大。ALT和AST反复或持续升高，一般在50～250U/L，很少超过500U/L。部分患者的临床病程也可隐匿进展，可全无肝病的症状和体征而发展为肝硬化重度慢性病毒性肝炎有明显或持续的肝炎症状和体征，血清ALT反复或持续升高，并伴有下述一项异常者：白蛋白≤32g/dl、胆红素85.5μmol/L、凝血酶原活动度60％～40％、胆碱酯酶2500U/L。HCV单独感染极少引起重症肝炎，重叠HBV或人免疫缺陷病毒（HIV）等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时可发展为重症肝炎表6-37慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻中重ALT和（或）AST（IU/L）≤正常值的3倍＞正常值的3倍＞正常值的3倍总胆红素（TBil）（μ≤正常值的2倍＞正常值的3倍＞正常值的5倍）白蛋白（ALB）（g/L）≥3535～32≤32A/G≥1.41.4～1.0≤1.0γ-球蛋白（%）≤2126～21≥26凝血酶原活动度（PTA）（%）＞7070～6060～40胆碱酯酶（CHE）（U/L）＞54005400～4500≤4500凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜4500U/L，4项中有一项者，可诊断重度慢性肝炎。3.重型肝炎所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，但甲型、丙型肝炎少见。（1）急性重型肝炎又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，出现肝性脑病表现。黄疸急性加重，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，PTA＜40%等。本型病死率高。（2）亚急性重型肝炎又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天～24周内出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状。黄疸进行性加深，明显腹胀，肝性脑病，明显出血倾向，PTA＜40%。（3）慢性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎，但在慢性肝病基础上发生。4.淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现。自觉症状较轻，黄疸较深，皮肤瘙痒，大便色浅，肝大。血清TBil明显升高，直接胆红素为主。大多数患者可顺利恢复。5.肝炎后肝硬化。三、实验室检查1.血常规急性肝炎时白细胞稍低或正常。重型肝炎时白细胞计数可升高，红细胞，Hb下降。2.尿常规肝细胞性黄疸时，尿胆红素和尿胆原均阳性。3.肝功能检查（1）血清酶测定1）ALT反映肝细胞功能的常用指标。2）AST慢性肝炎、肝硬化时，AST/ALT常＞1，比值越高，则预后越差。3）GGT肝炎和肝癌患者可显著升高。4）ALP胆汁排泄受阻时，明显升高。5）CHE其值越低，提示病情越重。（2）血清蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时ALB下降，γ球蛋白升高，A/G比例下降甚至倒置。（3）胆红素反应肝细胞损伤的重要指标。（4）PTA＜40%是诊断重型肝炎的重要依据。（5）血氨升高常见于重型肝炎、肝性脑病患者。（6）血糖重型肝炎患者常伴血糖降低。（7）血浆胆固醇肝细胞严重受损时，血浆胆固醇明显下降。4.病原学检查（1）甲型肝炎1）HAVAbIgM是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。2）HAVAbIgG持续多年或终身，属保护性抗体。（2）乙型肝炎）HBsAg与HBsAbHBsAg阳性反映现症HBV感染，无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg本身只有抗原性，无传染性。HBsAb为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。2）HBeAg与HBeAbHBeAg表示病毒复制活跃且有较强的传染性。（HBeAg消失而HBeAb出现，提示病毒复制多处于静止状态，传染性降低，但是长期HBeAb阳性并不代表病毒复制停止或无传染性）3）HBcAb高滴度HBcAbIgM有助于诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作。高滴度的HBcAbIgG通常预示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的HBcAbIgG通常预示过去感染，常与HBsAb并存。4）HBVDNA是病毒复制与传染性的直接标志。（3）丙型肝炎1）HCVAbIgM和HCVAbIgG不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。2）HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。但由于影响因素众多，假阳性率与假阴性率高。5.影像学检查B超检查对诊断肝硬化有重要意义，同时可鉴别梗阻性黄疸，脂肪肝及肝内占位性病变。6.肝组织病理检查对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。四、鉴别诊断1.其他原因引起的黄疸（1）溶血性黄疸常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，而尿胆原明显升高。（2）肝外梗阻性黄疸常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状、体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主。粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。肝内外胆管扩张。2.其他原因引起的肝炎（1）其他病毒所致的肝炎如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。（2）感染中毒性肝炎如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。（3）药物性肝损害有使用肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。（4）酒精性肝病有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。（5）自身免疫性肝炎主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。来源：金樟教育集团医考事业部