2018临床执业医师综合知识点(十四)

）胸骨角胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第2肋软骨相连接，平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。4）肋骨共12对，肋骨除锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁扪及。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。5）肋间隙为两个肋骨之间的空隙。6）剑突位于胸骨体正面，呈三角形，其底部与胸骨体相连。7）肩胛骨被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。8）C7棘突最明显的棘突，用于计数椎体。9）肋脊角第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线和分区1）前正中线即胸骨中线，为通过胸骨的正中线。即上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。2）胸骨线（左、右）为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。3）胸骨旁线（左、右）胸骨线与锁骨中线中点的垂直线。4）锁骨中线（左、右）为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点所作与前正中线平行的直线，即通过锁骨中点向下的垂直线。5）腋后线（左、右）为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。6）腋中线（左、右）为自腋窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。它与腋前线和腋后线距离相等。7）后正中线即脊柱中线，为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。8）肩胛线（左、右）为双臂下垂时通过肩胛下角所作与后正中线平行的垂直线，故亦称肩胛下角线。9）肩胛上区（左、右）为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。10）肩胛下区（左、右）为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。11）肩胛区（左、右）为肩胛冈以下、肩胛下角水平以上、肩胛骨内缘以外的区域，后正中线将此区分为左右两部分。12）肩胛间区（左、右）两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。（3）胸部陷窝包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。胸壁、胸廓（1）胸壁观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。（2）胸廓观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1∶1.5。1）异常胸廓①桶状胸前后径∶左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝偻病胸为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。2)单侧胸廓形态异常①单侧胸廓膨隆见于大量胸腔积液、气胸等。②单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。(1）呼吸运动1）正常的呼吸运动胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变。②腹式呼吸减弱或消失见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气和大量腹水）。②呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。4）两侧呼吸动度变化两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。（2）呼吸频率和节律1)正常人呼吸运动的频率和节律呼吸频率12～20次/min，与脉搏之比约为1∶4。节律均匀而整齐。2)呼吸运动频率变化①呼吸过快24次/min，见于缺氧、代谢旺盛。②呼吸过缓12次/min，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。3)呼吸运动节律异常的类型①潮式呼吸间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续15～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）。②间停呼吸呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）。③Kussmaul呼吸呼吸深快。见于代谢性酸中毒。④叹息样呼吸见于焦虑症或抑郁症等。(3）呼吸时相变化1）吸气相延长主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（为克服吸气阻力，吸气时胸腔内负压增加）。2）呼气相延长主要见于哮喘、COPD。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。急性左心衰竭时亦可出现，称为“心源性哮喘”，须与支气管哮喘相鉴别。（二）胸部触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感等检查。1.胸廓扩张度检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。2.语音震颤检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调“yi”长音，通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；语音增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。3.胸膜摩擦感检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。来源：金樟教育集团医考事业部