2018临床医师实践技能知识考点(一百三十)

者心尖搏动所在体表位置；①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。②能够正确指出在锁骨中线内、外。(4)触诊震颤、心包摩擦感；①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸。）(5)提问（5个，由考官任选2个）①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？答：右心室增大②心尖搏动触不到，有什么可能？答：胸壁过厚。③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？答：对。⑤心尖搏动增强见于哪些情况？答：心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。6.心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）(1)叩诊手法、姿势正确；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序正确；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。评分办法：①方法和结果正确正确（10分）。②方法和结果基本正确。③方法和结果错误（0分）。(4)心脏叩诊问题（3个，由考官任选2个）①心脏叩诊的正确顺序是什么？答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。②什么叫梨形心？提示什么病变？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。③什么叫靴形心？提示什么病变？答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。【模拟试题】患儿，女，10岁，自幼体弱。易感冒、咽痛、经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳力性呼吸困难。近日夜间出现阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?答：可听到：收缩期、吹风样杂音、呈喷射型杂音。7.心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）(1)考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）；①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，，又称心尖区。②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。(2)听诊顺序正确（5分）；从二尖瓣区开始→→→肺动脉区→→→主动脉区→→→主动脉第二听诊区→→→三尖瓣区（逆时针方向或称倒8字）(3)能表达心脏听诊主要内容。心率、心律、正常心音、心音改变（正常、异常）、心脏杂音（正常、异常）、心包摩擦音等。(4)提问（3个，由考官任选2个）①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？③什么是奔马律？说明什么问题？答：见于心肌病、心衰。提示：心音听诊特点1.第一心音出现在心室的等容收缩期，标志心室收缩的开始，主要由心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣突然关闭的振动而产生。此外心室肌收缩、心房收缩的终末部分、半月瓣的开放以及血流冲入大血管等所产生的振动，均参与第一心音的形成。听诊特点：音调较低钝，强度较响，性质较钝，历时较长（持续约(0.1s），)与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。2.第二心音出现在心室的等容舒张期，标志心室舒张的开始，主要由心室开始舒张时，主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭的振动而产生。此外心室肌弛张、大血管内的血流以及二尖瓣、三尖瓣的开放等所产生的振动，也参与第二心音的形成。听诊特点：音调较高而脆，强度较S(1)弱，性质较S1清脆，历时较短（持续约0.08s），于心尖搏动之后出现，在心底部最响。3.第三心音出现在心室快速充盈期末，距第二心音后约0.12～0.18s，为低频低振幅的振动，是由于心室快速充盈期末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上方听诊较清楚，侧卧位或仰卧位较清楚，抬高下肢可使增强，坐位或立位时减弱至消失，一般在呼吸末较清楚。正常情况只在儿童和青少年中听到。（收缩期前）。一般认为S(4)的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环腱索和乳头肌）突然紧张振动有关。听诊特点：这种低频振动，不能被人耳所闻。在病理情况下如能听到S(4)，则在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。5.二尖瓣区收缩期杂音①功能性：常见于运动、贫血、高热、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，较局限。②相对性：见于左心增大引起的二尖瓣关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病和扩张型心肌病等。杂音性质柔和、吹风样、不向远处传导。③器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调，强度在3/6级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S(1，)并向左腋下传导。6.主动脉瓣区收缩期杂音①器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性、响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A(2)减弱。②相对性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，无震颤，常有A(2)亢进。7.肺动脉瓣区收缩期杂音①功能性：非常多见，尤其在儿童、青少年中。呈柔和、吹风样，强度2/6级以下，时限较短不向远处传导，卧位明显，坐位减轻或消失。②相对性：见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。为肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音。听诊特点与功能性类似，P(2)亢进。③器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈喷射性、粗糙、强度在3/6级以上，常伴有震颤且P(2)减弱，S2分裂、向上下肋间、左上胸及背部传导。8.三尖瓣区收缩期杂音①相对性：多见于右心室扩大的病人，如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音性质柔和、吹风样、强度3/6级以下，吸气时增强，可随病情好转，心腔缩小而消失。由于右心室增大杂音部位可移向左侧近心尖处，须注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。②器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下。可伴颈静脉收缩期搏动。9.二尖瓣区舒张期杂音①器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭窄，听诊特点为：心尖S(1)亢进，局限于心尖的舒张期低调、隆隆样、递增型杂音，音调较低，较局限，不向远处传导常伴有震颤及S1增强。②相对性：主要见于较重度的主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态呈现相对性狭窄而产生杂音，称Austin-Flint杂音。10.三尖瓣区舒张期杂音舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，亦为隆隆样，吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄，但极少见。11.主动脉瓣区舒张期杂音主要见于主动脉瓣关闭不全，梅毒性心脏病，听诊特点：杂音呈递减型，舒张早期呈叹息样，胸骨左缘第３肋间最响，向下传导达心尖区，坐位前倾位更易听到，呼气末杂音增强。来源：金樟教育集团医考事业部