2018临床医师实践技能知识考点(十四)

十五、尿频、尿急与尿痛尿频、尿急、尿痛称为尿路刺激征，见于尿路感染、输尿管结石、膀胱肿瘤、间质性膀胱炎及出血性膀胱炎、尿道综合征等情况，见表2-13。表2-13常见病因及鉴别要点病因鉴别点尿路感染狭义是指细菌引起的、广义是指所有致病微生物引起的尿路炎症，包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等。常有白细胞尿，尿中可以找到致病微生物(培养、显微镜检查)。尿道综合征与精神因素有关。多见于女性，中段尿培养大多阴性，排除了器质性疾病所致的尿路刺激征后，可考虑诊断此病，多数与精神因素有关。输尿管结石特别是输尿管膀胱壁段结石多见膀胱肿瘤血尿常较突出。间质性膀胱炎可以见于结缔组织疾病，较常见于系统性红斑狼疮(SLE)患者中；找不到病因者，称为特发性间质性膀胱炎。出血性膀胱炎常见于使用环磷酰胺的患者。【例题】女性，23岁，尿频、尿急、尿痛2天就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、卫生状况差、不洁性交等。(2)根据主诉询问：排尿的时间、频率及每次尿量，尿急的程度，从出现尿意到无法控制排尿的时间间隔。尿痛的性质及与排尿的关系，是否每次排尿均出现尿痛，(3)伴随症状询问：有无发热、盗汗、血尿、尿不尽感或排尿困难、腹痛、腰痛、多尿及水肿、肢体疼痛等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、膀胱镜等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抗生素药物）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史。有无外伤及手术史。饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，月经史及婚育史，职业史，家族中是否存在类似患者。【名师提示】提到尿频时要追问排尿次数及频率，提到尿急要追问尿急程度。十六、血尿血尿是指尿中红细胞增多。血尿根据能否被肉眼发现分为肉眼血尿和镜下血尿。1．各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿肾小球源性血尿具有全程、不凝、无痛、有红细胞管型、变形红细胞尿和伴有其他肾小球疾病表现(如蛋白尿等)的特点。部分肾小管、肾间质疾病可能引起轻度的血尿，具有类似的特点。2．其他疾病引起的非肾小球源性血尿全身性疾病引起的尿路出血，如：抗凝药物过量、血液病；泌尿系统疾病引起的尿路出血，如：结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾、血管畸形、出血性膀胱炎(环磷酰胺)。3．特殊类型的血尿(1)运动性血尿：指仅在运动后出现的血尿。一般多出现在竞技性的剧烈运动后，如：长跑(也称马拉松血尿)、拳击等。(2)直立性血尿：指血尿出现在身体直立时，平卧时消失。多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者很少见。病因是由于左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的压挤，使左肾血流回流受阻，肾盂内静脉曲张渗血导致血尿。患者预后良好，成年后大多血尿逐渐减轻。彩色多普勒B超可以帮助诊断。(3)腰痛血尿综合征：常见于年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象。诊断本病需要首先除外其他泌尿系统疾病。【例题】女性，45岁，发作性腰痛伴血尿10天就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、剧烈运动。(2)根据主诉询问：腰痛的具体部位、性质、出现时间、持续时间、发作频率；排尿次数，尿液颜色、量、气味、透明度，是持续血尿还是间断性血尿。有无诱发缓解因素，如改变体位是否好转。(3)伴随症状询问：有无发热、盗汗、尿不尽感或排尿困难、尿急、腹痛、多尿及水肿、肢体疼痛等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、尿红细胞形态分析、尿微生物及细胞学检查、肝肾功能、尿路影像学检查、膀胱镜等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抗生素药物）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、等病史。有无外伤及手术史。有无特殊用药史(华法林、肝素等抗凝剂)。饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，月经史及婚育史，职业史，家族中是否存在类似患者。【名师提示】1.血尿可见于肾脏外伤、泌尿系结石、肿瘤、急性肾小球肾炎、肾功能不全等，提到血尿时要追问尿液颜色及透明度、量，是否为持续血尿。2.病史中要询问有无应用华法林、肝素等抗凝剂等。十七、抽搐与惊厥惊厥是痫性发作的常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。惊厥通常有三种临床表现形式：①癫痫发作。②发热惊厥。③手足搐搦。1．癫痫发作的表现形式分为三类型，部分性发作、全面性发作、不能分类的痫样发作(表2-14)。其中部分性发作和全面性发作是主要的和最常见的类型。部分性发作起于一侧脑部局灶性或局限性，也可扩展至两侧；全面性发作则同时起于两侧脑结构。表2-14癫痫发作的临床表现形式分类严重时癫痫呈持续发作。癫痫持续状态分为惊厥性和非惊厥性两种。来源：金樟教育集团医考事业部