2018临床执业医师综合知识点(三十四)

四、耐药质粒及其与耐药性的关系1.耐药质粒-R2.与耐药性的关系（1）接合性耐药质粒中的耐药决定子可携带多个耐药基因，表达对多种抗菌药物的耐药性。因此携带耐药性质粒的细菌可同时对一种或多种抗菌药物耐药，即多重耐药性；（2）耐药质粒可在细菌间通过接合、转导、转化的方式传递，环境的抗生素形成中选择性压力有利于耐药质粒的传播和耐药株的存活；（3）接合性耐药质粒中的耐药性传递因子能编码性菌毛，促使耐药质粒通过接合方式在同一种属细菌间或不同菌属间进行传递，使细菌耐药性迅速播散，耐药菌株不断增加，这在革兰阴性菌中更为突出。第七节细菌的感染与免疫一、正常菌群与机会致病菌1.正常菌群（1）定义：寄生于正常人体表或和外界相通腔道的微生物群。（2）常考例子：如白，绿，风，气（类白喉棒状杆菌，铜绿假单孢菌，破伤风梭菌，产气肠杆菌）注意：常见干扰项结核杆菌不属于正常菌群（3）正常菌群的意义（三抗三作用）：1）正常情况下对人体有益无害.2）生物拮抗作用；抗肿瘤，抗衰老；3）免疫作用；屏障作用；营养作用；2.机会（条件）致病菌（1）定义：正常菌群可在某些条件下引发宿主患病，成为条件致病菌.（2）典型代表：如肠，心病：大肠杆菌导致的感染；感染性心内膜炎（3）致病条件：菌群数量改变，菌群寄生部位改变，宿主免疫低下1）菌群数量改变：如菌群失调——菌群失调定义：机体某部位细菌比例改变为菌群失调，多为滥用广谱抗生素导致，此为菌群失调的主要原因。——菌群失调症定义：由菌群失调引起的疾病，成为菌群失调症。2）菌群寄生部位改变——菌群失调最主要的诱因；诱因和原因要分清——抗药性细菌广泛存在：最大因素是也是滥用抗生素。——引起医院交叉感染最常见的细菌是：耐药性金黄色葡萄球菌3）宿主免疫低下：AIDS，肿瘤放化疗，大量皮质激素使用。二、医院感染1.来源（1）病人（2）病原携带者（3）动物（4）医院中的某些湿的环境或液体中适合病原体存活和繁殖。2.控制（1）加强组织建设，健全医院感染管理体系（2）做好医院感染知识培训，全面提高认识（3）抓好医院感染管理，严格把好监控质量关（4）完善管理制度，要严格按法律法规、制度进行工作三、细菌的致病性1.细菌根据在人体内寄生位置不同分类（1）胞外细菌：多数细菌（2）胞内菌：少数如军结麻布（军团、结核、麻风杆菌，布鲁氏杆菌）2.细菌的毒力——病原菌致病性构成因素：入侵部位+毒力+细菌数量；——细菌毒力：包括毒素和侵袭力（1）侵袭力：又包括：菌毛，荚膜，磷壁酸，侵袭性酶。注意芽孢和溶菌酶不属于侵袭力范畴2.细菌产生的各种毒素（1）皮肤红疹毒素：由A群链球菌产生（2）肠毒素：由产肠毒素细菌产生，包括金霍产毒气（金黄色葡萄球菌，霍乱弧菌，产毒性大肠杆菌，产气荚膜杆菌，）（3）神经毒素：肉毒杆菌和破伤风杆菌可产生神经毒素。目前已知毒素中毒性最强的毒素为肉毒毒素。（4）细胞毒素：白喉杆菌产生细胞毒素3.细菌内、外毒素的主要区别（1）内阴外阳：内毒素大都G-细菌产生；外毒素大都G+细菌产生.（2）内死外活：内毒素需细胞死亡游离出来；外毒素G+活着时候释放（3）内脂外白：内毒素化学本质脂多糖的脂类A；耐高温，抗原性弱.引起宿主发热，严重导致DIC，休克，微循环障碍；外毒素化学成分蛋白质；因此不耐热，抗原性强（4）内非外特选：内毒素作用非特异性，非选择性；外毒素毒性作用特异性；选择性（5）内毒素一般导致WBC增高；伤寒沙门菌产生的内毒素导WBC减少.（6）外毒素毒性强，甲醛作用变类毒素四、宿主的非特异性（固有）免疫1.固有免疫的组成：固有免疫又称非特异性免疫力是由屏障结构、吞噬细胞、非特异性体液因素构成。2.吞噬细胞吞噬作用的后果：吞噬细胞吞噬后，有完全和不完全吞噬两种结局。3.胞外菌感染、胞内菌感染及外毒素致病的免疫特点（1）胞外菌感染：大多数细菌均为胞外菌，当感染机体后，仅存在于吞噬细胞外的体液或组织中，并可引起吞噬细胞死亡和严重的临床症状，称为胞外菌感染。例如，化脓性球菌感染等。（2）胞内菌感染：胞内菌感染系少数细菌，如结核分支杆菌、麻风分支杆菌、布鲁氏菌、军团菌等的感染。在临床发病后相当长的时间内，吞噬细胞处于不完全吞噬状态，其清除细菌主要依靠细胞免疫的作用。（3）外毒素致病的免疫特点：产外毒素的致病菌感染，如霍乱弧菌、白喉棒状杆菌和破伤风梭菌等感染，一般仅在黏膜或局部寄生，毒素入血而致病，不引起菌血症；而鼠疫耶尔森氏菌感染，则可引起菌血症，甚至脓毒血症。因此，在临床微生物选择检查方法时，应区别对待。胞外菌感染性疾病的恢复，主要依靠体液免疫，而毒血症主要依靠抗毒素免疫治疗。五、感染的发生与发展1.细菌感染的来源（1）外源性感染：外源性感染指来自宿主体外细菌的感染，包括急性或慢性患者，带菌者以及病畜和带菌动物，均可向外环境排出病原菌。（2）内源性感染：内源性感染指由机体体内或体表的机会性致病菌，或者潜伏体内的病原菌，当机体免疫力低下或滥用广谱抗生素时，可引起异位感染或菌群失调症。2.细菌感染分类（1）根据部位不同分：局部感染（如疖），全身感染。（2）根据发生情况快慢分：隐，潜，急，慢（隐性感染，潜伏感染，急性感染，慢性感染）具体例子：——急性感染如甲型肝炎的感染；——慢性感染（病程≥6个月的）：如慢性活动性乙型肝炎的感染——潜伏感染：多为病毒感染类型如单纯疱疹病毒感染；HIV感染，少数细菌如结核菌有潜伏感染，3.菌血症、败血症及脓毒症的概念细菌感染人体后根据血中存在毒性物质不同，可分为：菌毒败脓：菌血症，毒血症，败血症，脓毒血症1）菌血症：细菌入血，未大量繁殖，未引起严重临表。如伤寒早期，甲型溶血性链球菌引起的菌血症。对比：乙脑病毒有短暂病毒血症2）毒血症：毒素入血，细菌不入血.如白喉杆菌，破伤风等引起的毒血症；内毒素血症如G-细菌引起的毒血症3）败血症：致病菌入血，毒素入血，引起全身中毒症状.如炭疽杆菌，脑膜炎球菌引起的败血症；4）脓毒血症：化脓性细菌入血，毒素入血，并产生新的化脓性病灶.如金黄色葡萄球菌引起的脓毒血症为最严重的的感染类型来源：金樟教育集团医考事业部