2018临床医师实践技能知识考点(一百三十二)

与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。(2)胆囊触诊；①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。(3)提问（2个）①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。②Murphy征阳性，提示什么？答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。【模拟试题】男，49岁，曾接触放射性物质15年。近三个月感乏力，易疲倦，纳差，左上腹胞胀感，周围血象检查发现：白细胞80×109／L，并可见中性晚幼粒细胞，红细胞4×1012／L，血小板300×109／L。在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。答：脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。13.腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位；①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上。②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常（4~5次/分）、亢进（10次以上/分）、减弱（连续3~5分种才听到一次）、消失（无肠鸣音又称静腹）；①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次。②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。(3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（8分）。①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。③能说出腹部血管杂音的形成。(4)提问（3个，由考官任选2个）①怎样才算肠鸣音消失？答：3-5分钟听不到肠鸣音②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？答：腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。【模拟试题】男，49岁，习惯性便秘三年，近四天未解大便，突发腹痛，阵发性加重6小时，伴呕吐，来院急诊。。何谓肠鸣音正常、亢进、消失?答：正常肠鸣音：每分钟4～5次；肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢；肠鸣音消失：3～5分钟听不到肠鸣音。14.腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）(1)胃泡鼓音区（Traube区）；左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。说出其如何形成。(2)移动性浊音叩诊方法正确（8分）；让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。(3)脊肋角叩击痛检查方法正确；检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。(4)提问（3个，由考官任选2个）①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。②什么叫移动性浊音？代表什么？答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。【模拟试题】男，31岁，近1年来虽消瘦但精神好，此后，腹部逐渐增大，乏力、丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区，今来院要求治疗。①腹部叩诊移动性浊音阳性，提示什么?答：提示腹腔内有游离液体(漏出液、渗出液或血液)量1000ml。②腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?答：巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部，不移动，尺压试验可阳性；腹水，移动性浊音叩诊阳性。15.神经反射——深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）(1)肱二头肌反射①检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5—6节。(2)膝腱反射①检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2—4节。(3)跟腱反射（踝反射）被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。(4)提问（3个，由考官任选2个）①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？答：偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。③检查神经反射时应注意事项。答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。【模拟试题】男，56岁，高血压20年。2小时前大便时突然跌倒，家人扶起后发现患者口角“歪斜”和步态不稳，即来院就诊。①一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪?为什么?答：对侧肢体瘫痪，因脑神经交叉后支配对侧肢体。②检查神经反射时应注意哪些事项?答：要使被检查者肢体放松，检查者叩击力量要均等，两侧要对比。来源：金樟教育集团医考事业部