胰腺囊性肿瘤的外科治疗-仵正

()]\Z[+KL/0仵　正，王　铮，徐勤鸿（西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安７１００６１）摘要：胰腺囊性肿瘤较为少见，常缺乏典型临床表现。归纳了临床常见的胰腺囊性肿瘤的临床病理特点及外科处理，包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液肿瘤、实性假乳头状肿瘤等。胰腺囊性肿瘤各自特殊的临床病理特征决定了不同的预后。指出应重视胰腺囊性肿瘤的正确诊断，选择恰当的外科治疗策略。关键词：胰腺囊肿；消化系统外科手术中图分类号：Ｒ６５７．５２　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０５－０６７４－０４ＳｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓＷＵＺｈｅｎｇ，ＷＡＮＧＺｈｅｎｇ，ＸＵＱｉｎｈｏｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉ′ａｎＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ′ａｎ７１００６１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓｏｆｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓａｒｅｒａｒｅｌｅｓｉｏｎｓ，ｕｓｕａｌｌｙｗｉｔｈｏｕｔｔｙｐｉｃａｌｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｏｎｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓｏｆｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｅｒｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ（ＳＣＮ），ｍｕｃｉｎｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ（ＭＣＮ），ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｃｉｎｏｕｓｎｅｏｐｌａｓｍ（ＩＰＭＮ），ａｎｄｓｏｌｉｄｐｓｅｕｄｏｐａｐｉｌｌａｒｙｎｅｏｐｌａｓｍ（ＳＰＮ）．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｏｒｅａｔｔｅｎｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｐａｉｄｔｏｃｏｒｒｅｃｔｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｓｕｒｇｉｃａｌｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｅａｃｈｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｏｆｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃｙｓｔ；ｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０５．００９收稿日期：２０１５－０３－３０；修回日期：２０１５－０４－１６。作者简介：仵正（１９７２－），男，主任医师，博士，主要研究胰腺外科相关疾病及肝胆胰外科相关肿瘤的基础与临床研究。１　概述胰腺囊性肿瘤（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＰＣＮ），是指胰管或腺泡组织上皮细胞异常增生，胰腺分泌物潴留而发生的肿瘤性囊性病变。约占胰腺囊性病变的１０％～１５％，占胰腺肿瘤的１％～２％［１］。胰腺囊性肿瘤超过２０多种，如表１所示［２］，最常见的类型包括浆液性囊性肿瘤（ｓｅｒｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＳＣＮ）、黏液性囊性肿瘤（ｍｕｃｉｎｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＭＣＮ）、导管内乳头状黏液性肿瘤（ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｃｉｎｏｕｓｎｅｏｐｌａｓｍ，ＩＰＭＮ）、胰腺实性假乳头状瘤（ｓｏｌｉｄｐｓｅｕｄｏｐａｐｉｌｌａｒｙｎｅｏｐｌａｓｍ，ＳＰＮ）等，约占全部胰腺囊性肿瘤的９０％［３］。　　大多数胰腺囊性肿瘤患者的临床症状不明显，可因为患者消化系统症状或肝功能异常偶然被发现，易被误诊或漏诊，大多数患者是在体检或治疗其他疾病的过程中发现。近年来，随着影像学诊断技术的不断发展，高分辨率ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）和超声内镜（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏ－ｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）的应用，使胰腺囊性肿瘤的检出率明显增高。由于胰腺囊性肿瘤发病率低，目前尚缺乏高级别的循证医学证据提供给临床医生作为诊疗决策依据。但是随着临床检出率的不断增加，回顾性的研究结论越来越多，国内外多个胰腺专家团队有共识发表［２－６］，对于疾病的认识逐渐清晰。表１　世界卫生组织胰腺囊性肿瘤分类（２０１０）［２］上皮样肿瘤良性　腺泡细胞囊腺瘤　浆液性囊性肿瘤潜在恶性病变　导管内乳头状黏液性肿瘤　黏液性囊性肿瘤恶性病变　腺泡细胞囊腺癌　导管内乳头状黏液性肿瘤伴浸润性癌　黏液性囊腺癌伴浸润性癌　浆液性囊腺癌　实性假乳头状瘤神经内分泌肿瘤伴腺泡退行性变间叶性肿瘤　淋巴管瘤继发性肿瘤伴腺泡囊性变２　常见胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤大部分为良性，部分肿瘤具有低度恶性潜能或者属于恶性病变。不同病理类型的胰腺囊性肿瘤预后不同，临床处理原则相应不同，因此临床医生需要熟悉其不同的流行病学及病理特点，进行鉴别诊断。表２列出了几种常见胰腺囊性肿瘤的主要临床特征及影像学方面的区别，但是在实际工作中经常会遇到难以准确鉴别的情况，需要胰腺外科医生不断收集资料，总结经验。不同的临床病例特点导致了疾病的不同预４７６临床肝胆病杂志第３１卷第５期２０１５年５月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０１５表２　常见胰腺囊性肿瘤主要临床特征项目ＳＣＮＭＣＮＩＰＭＮＳＰＮ发病年龄老年中年老年青年性别女性＞男性女性＞男性男女相当女性＞男性发病部位　胰头（５０％）胰体尾部（５０％）胰体尾部（８０％～９０％）胰头，钩突胰头、体尾部囊液特征　清亮，稀薄，ＣＥＡ和ＡＭＹ水平较低黏液，常黏稠，ＣＥＡ水平高，ＡＭＹ低黏液，常黏稠，ＣＥＡ水平中或高，ＡＭＹ高血性，ＣＥＡ水平低　病理特征　多微囊，蜂窝状，海绵状，囊壁较薄多单发，囊壁较厚，可见附壁结节，蛋壳样钙化及分隔胰管扩张，囊实性混合，边界清晰　囊实性占位，乳头突出　影像学特征ＣＴ为界限清楚的多房型囊性病灶，密度从水样到肌肉样不等，可见中央星状疤痕ＣＴ增强扫描可见富血供，增强后肿块边界较清楚，强化不规则ＣＴ为低密度肿块伴有一个或多个大腔，轮廓清新而无分叶，囊壁不规则增厚以及腔内出现附壁结节ＣＴ增强扫描时囊壁及附壁结节仅轻度强化ＭＲＣＰ一般可见囊性包块与胰管不通ＣＴ为扩张的主胰管或分支胰管，并且可能发现胰管内生长的单发或多发息肉样病灶ＭＲＣＰ可清晰显示胰管扩张、胰管内有时可见充盈缺损，可见与胰管相通的囊性包块ＥＲＣＰ可见到特征性的增大的十二指肠乳头、扩张的乳头开口以及大量黏液溢出ＣＴ为界限非常清楚的病灶，表现为没有任何内部分隔的实性和囊性病灶增强ＣＴ扫描可见病灶强化血管造影表现为寡血供或者轻度高血供　　注：ＣＥＡ，癌胚抗原；ＡＭＹ，淀粉酶；ＭＲＣＰ，磁共振胰胆管造影；ＥＲＣＰ，经内镜逆行胰胆管造影图１　胰腺囊性肿瘤外科治疗策略　胰腺主胰管≥１０ｍｍ、梗阻性黄疸，囊内有强化的实性肿物后，慎重选择恰当的诊疗策略可改善总体疗效（图１）。２．１　浆液性囊性肿瘤（ＳＣＮ）２．１．１　流行病学及临床病理特点　好发于中老年人，女性多于男性，占胰腺囊性肿瘤的３０％左右［７］。ＳＣＮ可发生于胰腺的任何位置［８］，胰头与胰体尾部各占约５０％［４］。临床常见病理分型为微囊型和寡囊型，且微囊型最常见，切面呈“蜂窝状”或“海绵状”，囊内充满清亮液体，且淀粉酶水平较低。患者常无明显临床症状，体检时偶然发现，少有腹痛或可触及腹部包块，囊肿位于胰头且体积较大时，可能会压迫胆道从而出现梗阻性黄疸。２．１．２　外科处理原则　ＳＣＮ多被认为是良性疾病，恶变率极低，仅有极少恶性ＳＣＮ的报道。ＳＣＮ能够随着时间的延长而不断增大，有文献报道，肿瘤＜４．０ｃｍ时生长速度为０．１２ｃｍ／年，而＞４．０ｃｍ生长速度可达１．９８ｃｍ／年［９］，生长速度明显加快，并诱发临床症状。２０１３年中华胰腺病杂志编委会发表的胰腺囊性肿瘤专家共识中提出ＳＣＮ手术指征为：有临床症状，肿瘤＞４ｃｍ，囊性病变性质不能确定，短期内肿瘤明显增大或有症状者需考虑行手术切除［１０］。目前也有观点提出，肿瘤＞６ｃｍ，且病变位于胰头部是ＳＣＮ进展的高危因素，需要进行手术切除［５］。而对于无症状、病灶较小，直径＜４ｃｍ的ＳＣＮ患者，可以临床观察随访，３～６个月行影像学检查，根据肿瘤的生长速度确定下一步治疗方案。ＳＣＮ具体手术方式主要取决于肿瘤的位置：肿瘤位于胰头者，可行胰十二指肠切除，位于胰尾者，可选择保留脾脏的远端胰腺切除，位于胰体者，可行中段部分胰切除。如ＳＣＮ较小，位于胰腺表面、与主胰管有一定距离的患者，可以选择囊肿剥除术，但仍有胰瘘的风险。如剥除术困难，则可选择保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术。随着腹腔镜技术的进步，很多胰腺外科中心已经通过腹腔镜完成针对ＳＣＮ的相关手术。对于极少见的恶性ＳＣＮ，应常规行胰十二指肠术或胰体尾切除术，术后仍然可以长期生存。而对于是否进行胰周淋巴结清扫仍有争议［１１］，一般来说不需要行淋巴结清扫。２．２　黏液性囊性肿瘤（ＭＣＮ）２．２．１　流行病学及临床病理特点　常见于中年女性，占胰腺囊性肿瘤的２０％～３０％，多见于胰体尾部，直径平均５～６ｃｍ，多为孤立性巨大囊性包快，存在恶变潜能，可进展为交界性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。典型的ＭＣＮ病变体积较大，呈单腔或多腔，可有一层厚的不规则的囊壁包裹，部分形成壁结节并突向囊腔，局部囊壁可见钙化。腔内液体黏稠，偶呈水样或血性，一般不与胰管交通，但ＣＥＡ水平较高，ＡＭＹ水平低。ＭＣＮ伴浸润性癌的比例约为１２％～２０％，且常伴有糖类抗原（ＣＡ）１９－５７６仵正，等．胰腺囊性肿瘤的外科治疗９的显著升高［１２］。囊腔内病变出现肿块，间隔不规则，而囊壁厚薄不均，或是发生邻近脏器转移均提示囊腺癌，如果囊壁出现钙化，更要高度怀疑恶性的可能。与ＳＣＮ患者类似，ＭＣＮ患者常无明显临床症状，多是在体检或其他原因行影像学检查时发现，偶有腹痛、腹胀或腹部包块等非特异性症状。２．２．２　外科处理原则　ＭＣＮ具有恶变倾向，与单纯ＭＣＮ相比，伴浸润性癌的生存期明显缩短，且预后更差，因此在ＭＣＮ发展为浸润性癌之前进行手术切除就更加重要。然而，ＭＣＮ与ＳＣＮ或分支型ＩＰＭＮ的鉴别诊断并非易事，特别是较小的无典型影像学改变的病变，因此在技术成熟的胰腺中心在确保患者安全的前提下，针对ＭＣＮ的手术策略的选择可以积极一些。非恶性的ＭＣＮ，肿瘤＜４ｃｍ、无囊壁增厚及结节可行囊腺瘤剥除术、腹腔镜手术或保留脾脏的胰体尾切除术等，但有肿瘤复发的可能。病变＞４ｃｍ，出现壁结节或外周“蛋壳”征，提示恶变可能，应及时行手术治疗［３］。此时一般需要采取肿瘤根治性切除术，切除范围应包括肿瘤两侧的部分胰腺，确保断端无肿瘤残留。具体可根据病变位置选择保留幽门的胰十二指肠切除术、节段性胰腺切除术或胰腺远端切除术等。由于恶性ＭＣＮ的淋巴结转移率亦较低，通常不必清扫胰周淋巴结。当肿瘤侵及邻近器官或有局部淋巴结转移时，可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。对于无症状、＜３ｃｍ、无壁结节、无胰管或胆总管扩张、无胰周淋巴结肿大的低危ＭＣＮ患者，可通过影像学检查随访，尤其适用于伴有严重合并症的高危患者和高龄患者。良性ＭＣＮ患者术后无需随访，因为多项研究表明根治性切除术后的复发率为０［６，１３－１４］。浸润性ＭＣＮ术后可能局部复发或远处转移，需每半年随访１次，了解局部复发及远处转移情况。２．３　导管内乳头状黏液瘤（ＩＰＭＮ）２．３．１　流行病学及临床病理特点　ＩＰＭＮ多见于老年男性，属比较少见的一种胰腺导管内肿瘤，约占原发性胰腺囊性肿瘤的２５％［１５］。导管内乳头状黏液肿瘤绝大多数发生在胰头部的胰管及其分支内，与胰管交通。常常是单一的囊性肿块或者节段性累及胰管，弥漫性病变亦有报道，有多中心发生的可能。相较于ＳＣＮ和ＭＣＮ的单一病灶，２０％～３０％的ＩＰＭＮ为多点病灶。根据肿瘤累及部位将ＩＰＭＮ分为主胰管型（ＭＤ－ＩＰＭＮ）、分支胰管型（ＢＤ－ＩＰＭＮ）及混合性（ＭＴ－ＩＰＭＮ）。ＭＤ－ＩＰＭＮ通常主胰管部分弥漫性扩张（＞５ｍｍ），并除外其他原因引起