双向格林术-(1)

双向Glenn术双向格林手术（BidirectionalGlennprocedure，Fontanprocedure）是复杂性先天性心脏病的姑息手术治疗方式。双向格林手术是将上腔静脉切断，缝闭近心端，远心端与右肺动脉行端侧吻合。其优点是减轻右心室前负荷，也不产生肺血管病变。双向格林手术一般用于右心发育不全类疾病，如三尖瓣闭锁等，它成功的前提是肺血管发育较好，肺循环阻力较低，不然中心静脉就不能提供肺循环的前向动力。双向格林术对右心功能不全但仍具备一定功能的复杂先天性心脏病患者，采用双向格林(Glenn)手术，即双向腔静脉-肺动脉转流术,该手术既可作为发绀型先天性心脏病的姑息性治疗手段，还可作为存在高危因素不适合改良Fontan手术患者的终结性治疗。双向格林术适应症双向Glenn分流手术和经典Glenn分流手术的区别，仅仅在于双向Glenn分流手术是将上腔静脉横断后，将近心端的上腔静脉血同时流向左右肺动脉。Glenn手术在血流动力学上也只是部分矫正了先心病的心内畸形，因而只能算做一种姑息性手术。标准的Glenn分流手术是经右后外侧切口、第四肋间进胸，在膈神经后方纵行切开纵隔胸膜（从胸廓入口处至右下肺静脉上方）将上腔静脉从左右头臂静脉到右心房一段充分游离，从肺动脉分叉至右肺门，肺动脉发出第一根分支至右上肺叶之肺动脉游离，将右肺动脉的远端用橡皮带勒紧阻断5－10分钟，观察心律和血气的改变。如果SaO2降至50%-60%可以用长压药提高血压来改善血氧。将右肺动脉横断，近端缝闭，远段与上腔静脉结扎，使上腔静脉的血完全进入右肺动脉。下腔静脉则经正常径路进行左肺动脉。双向格林术的方法辅助检查心脏彩超：先天性心脏病、二尖瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。心脏CT：先天性心脏病、室间隔缺损、PDA。护理重点1.辅助通气护理双向Glenn术后早期均应用呼吸机辅助呼吸，采用较小潮气量8～10ml/kg和较高呼吸频率20～30次/min，维持轻度过度通气，使二氧化碳分压(PaCO2)在较低水平30～35mmHg，尽量不用呼气末正压通气(PEEP)防止回心血量减少，导致血压下降。保持SaO2＞80%，氧分压(PO2)＞80mmHg。防止缺氧引起肺血管阻力增高。辅助呼吸期间严密观察患儿胸廓起伏及唇色、甲床颜色、血氧饱和度，定时血气分析，及时根据血气结果调节呼吸机参数。通气时间一般较短(6～8h)，当血压平稳、末梢温暖、尿量正常后，尽早撤离呼吸机。如患儿有特殊变化可适当延长呼吸机辅助时间。2.末梢血氧饱和度的监测监护室护士要定时监测末梢血氧饱和度并记录。由于此手术是姑息手术，术后SaO2不可能达到正常水平，一般维持在80%～95%。若SaO2突然降低，考虑血管阻塞的可能应及时调整呼吸机通气量，紧急拍X线片，查找原因。本组患者术后末梢SaO2在90%～95%之间，PO2＞80mmHg，口唇红润，无发绀。3.体位要求为降低或不增高右房压力及有利于血流回流肺，术后常规采取半坐卧位，上半身抬高30～60°。4.严密观察肺水肿因双向Glenn术后增加了肺血流量，术后要及时拍摄X线胸片以观察肺内有无渗出性改变。如果患儿出现头面部浮肿，肺内渗出较多时，则应用白蛋白等胶体液及利尿药，以减轻肺间质水肿。控制输液速度及输液量每小时记录一次出入量，保持液体平衡。血管活性药物及液体尽量不从上腔静脉输入。5.抗凝治疗一个半心室矫治术后，上腔静脉内的血流直接灌流进入肺内，故为防止术后吻合口狭窄，同时为防止血管阻塞，术后慎重应用止血药物。如无明显出血，术后拔除引流管后应用小剂量肝素或口服小剂量肠溶阿司匹林抗凝，并维持6个月。护士应严格遵医嘱用药，抗凝治疗期间注意观察患儿有无出血倾向，穿刺点部位应延长按压时间。6.循环的维护患者均留置上腔静脉插管监测中心静脉压(CVP)，术后中心静脉压保持在10～12mmHg。测量CVP的方法要准确，每次测压前均需调整到零点，零点以腋中线为准，若体位发生变化，应重新调整零点。患儿躁动、咳嗽等，均可影响CVP。测量CVP的管道不能输血或血浆，以免管腔内壁黏附血液成分导致管腔堵塞，影响测定数值。若血压和CVP同时降低，则提示血容量不足，为提升及维持血压，需要输血浆，白蛋白，原则上不输红细胞，防止血红蛋白过高或血液粘滞度高使血流缓慢，以致转流血管堵塞。血红蛋白保持在120～140g/L为宜。7.有效镇静患儿躁动会使耗氧量增加导致缺氧和肺血管阻力增高。术后镇静方法：采用万可松0.1mg/kg联合力月西或者地西泮按0.1mg/kg静脉注射或10%的水合氯醛0.3～0.5ml/kg直肠给药。护士操作时动作轻柔，保持周围环境安静。由于气管插管等因素的影响，患儿易出现哭闹、躁动,医从性差等情况,此时应及时与其沟通,多鼓励患儿,讲有趣的故事,分散注意力,解除患儿的不安全感。使其处于安静状态。8.早期并发症的观察与预防术后早期并发症有心包及胸腔积液、乳糜胸、心律失常和一过性上腔静脉综合征，晚期并发症有栓塞、肺动脉瘘。术后对患儿持续心电监护，严密监测心率、心律变化；密切观察胸腔引流管的情况，间断挤压确保引流管通畅，注意观察引流液的性质、颜色及量，引流液量增加或变成乳白色并出现分层现象，可能为胸腔积液或乳糜胸，应及时报告医生积极处理。术后并发症上腔静脉梗阻综合症:可能原因为吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲、肺血管阻力显著升高。表现为颜面部浮肿、上半身肿胀伴皮肤青紫，上、下肢尊在明显色差。低氧血症：原因1、术前未发现肺动静脉瘘2、静脉侧支。