2017年护士执业资格考试第一章基础护理知识和技能(四)

2017年护士执业资格考试第一章基础护理知识和技能（四）压疮年年考ꎬ预防很重要ꎬ一期红润红肿疼ꎬ二期浸润硬水疱ꎬ三期化脓浅溃疡ꎬ四期坏死要记牢(４)压疮的预防①使骨骼突出部位交替受压ꎬ一般２小时翻身一次ꎮ②保护骨隆突处和支持身体空隙处ꎮ可在身体空隙处垫软枕、海绵垫等ꎬ使支持体重的面积宽而均匀ꎮ不宜使用可引起溃疡的圈状垫ꎬ如橡胶气圈和棉圈ꎮ③正确使用石膏、夹板、绷带、牵引ꎮ④保持皮肤清洁干燥ꎮ⑤对易发生压疮的患者ꎬ进行温水拭浴ꎬ用少许５０％乙醇行局部或全背按摩ꎬ以手掌的大小鱼际部分紧贴皮肤ꎬ做环形按摩ꎮ生命体征的评估１.正常体温范围２.常见的热型及典型表现求(肺炎球菌性肺炎)商(伤寒)机(稽留热)白(败血症)吃(弛张热)白喝见(间歇热)机(疟疾)行事弛张热ꎬ有弛有张ꎬ波动比较大ꎬ体温差常在１℃以上３.测量体温的注意事项根据患者病情选择合适的测量体温的方法:①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的患者ꎬ不宜测口腔温度ꎻ②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者ꎬ以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜使用腋下测温法ꎻ③凡直肠或肛门手术、腹泻ꎬ以及心肌梗死的患者不宜使用直肠测温法ꎮ４.正常脉搏脉率:成人为６０~１００次/分ꎮ如脉率微弱难以测量ꎬ应测心率ꎮ５.异常脉搏及其表现(１)频率异常①速脉:成人脉率超过１００次/分ꎬ常见于发热、甲亢、休克、大出血前期病人②缓脉:成人脉率低于６０次/分ꎬ称为缓脉ꎬ常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减病人(２)脉搏强弱的异常６.脉搏测量的方法脉搏短绌的测量:发现脉搏短绌的病人ꎬ应由两位护士同时测量ꎬ一人听心率ꎬ另一人测脉率ꎬ由听心率者发出“起”、“停”口令ꎬ两人同时开始ꎬ测１分钟ꎮ记录方法:心率/脉率ꎮ交替脉:左心室衰竭奇脉:心包积液和缩窄性心包炎７.正常呼吸及生理性变化正常成人在安静状态下的呼吸频率为１６~２０次/分ꎮ８.异常呼吸及其表现(１)节律异常①潮式呼吸:又称陈－施呼吸ꎬ是一种周期性的呼吸异常ꎬ特点是开始呼吸浅慢ꎬ以后逐渐加深、加快ꎬ达高潮后又逐渐变浅、变慢ꎬ然后呼吸暂停５~３０秒之后ꎬ又重复上述过程ꎮ②间断呼吸:又称毕奥(Ｂｉｏｔ)呼吸ꎬ表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现ꎮ其特点是有规律地呼吸几次后ꎬ突然停止呼吸ꎬ间隔一定时间(长短不同)后又开始呼吸ꎮ(２)呼吸困难①吸气性呼吸困难:表现为患者吸气费力ꎬ吸气时间显著长于呼气时间ꎬ辅助呼吸肌收缩增强ꎬ出现“三凹征”(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷)ꎮ②呼气性呼吸困难:表现为患者呼气费力ꎬ呼气时间显著长于吸气ꎮ９.测量呼吸的方法测量方法要点:一般情况测３０秒ꎬ将所测数值乘以２即为呼吸频率ꎬ呼吸异常病人观察１分钟ꎮ１０.正常血压正常血压:正常成人收缩压为９０~１３９ｍｍＨｇꎬ舒张压为６０~８９ｍｍＨｇꎬ脉压３０~４０ｍｍＨｇꎮ１１.异常血压(１)高血压:成人收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和/或舒张压≥９０ｍｍＨｇꎮ(２)低血压:成人收缩压低于１２.０ｋＰａ(９０ｍｍＨｇ)和/或舒张压低于６.６５~８０ｋＰａ(５０~６０ｍｍＨｇ)ꎮ１２.血压测量注意事项①需要密切观察血压的患者ꎬ应做到“四定”ꎬ即定时间、定部位、定体位、定血压计②偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体③排除测量血压过程中的影响因素:ａ.袖带太窄ꎬ测得血压值偏高ꎻｂ.袖带过宽ꎬ测得血压值偏低ꎻｃ.袖带过松ꎬ测得血压值偏高ꎻｄ.袖带过紧ꎬ测得血压值偏低袖带窄、系的过松ꎬ测得血压偏高ꎮ(窄松慢低高)袖带宽、系的过紧ꎬ测得血压偏低ꎮ(宽紧快高低)