腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析-吴黎明

!／,-.’:;=-?@AB&’5CDEFG３５HIJ吴黎明，程彩涛，王江华，陈先祥（湖北医药学院附属人民医院肝胆胰腺外科，湖北十堰４４２０００）　　摘要：目的　探讨腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石的可行性以及安全性。方法　以２００８年１月至２０１２年５月３５例接受腹腔镜胆道再次手术的肝内外胆管结石患者作为腹腔镜组，同期５０例接受开腹手术的复发性肝内外胆管结石患者作为开腹手术组，采用ｔ检验比较两组患者在术后早期下床活动、肠功能恢复以及住院时间等方面的差异，两组间切口感染率的比较采用χ２检验。结果　３５例腹腔镜组病例中３２例顺利完成腹腔镜手术，２例因黏连严重中转开腹手术，１例因出现皮下气肿中转开腹。腹腔镜组再次胆道手术平均手术时间１４８（１０５～２００）ｍｉｎ；围手术期均无出血、胆漏并发症。所有病例均行Ｔ管引流。术后腹腔引流管置管时间２～５ｄ，术后住院时间５～８ｄ。腹腔镜组均无切口感染发生。经统计学分析，在术后早期下床活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间以及切口感染率方面，腹腔镜组明显优于开腹手术组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。腹腔镜组３例术后２个月因残留结石行纤维胆道镜经窦道取石术。术后随访６～２４个月腹腔镜组所有病例未发现结石复发。结论　腹腔镜胆道再次手术的创伤小、并发症少、术后恢复快，在掌握适应症的情况下选择适当病例用于治疗肝内外胆管结石是安全有效的。关键词：胆结石；腹腔镜；内窥镜检查，胆道系统；再手术中图分类号：Ｒ７３５．７　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１３）０７－０５１６－０４Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａ－ａｎｄｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ３５ｃａｓｅｓＷＵＬｉｍｉｎｇ，ＣＨＥＮＧＣａｉｔａｏ，ＷＡＮＧＪｉａｎｇｈｕａ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈｉｙａｎ，Ｈｕｂｅｉ４４２０００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａ－ａｎｄｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ３５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａ－ａｎｄｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００８ｔｏＭａｙ２０１２ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｓａｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ；５０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｔｉｎｔｒａ－ａｎｄｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｓａｎｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｔ－ｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎｔｅｒｍｓｏｆｏｆｆ－ｂｅｄａｃｔｉｖｉｔｙｅａｒｌｙａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ；ｔｈｅｃｈｉ－ｓｑｕａｒｅｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｉｎｃｉｓｉｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇｔｈｅ３５ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａ－ａｎｄｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ，３２ｃｏｍｐｌｅｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，２ｈａｄｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｃｏｎｖｅｒｔｅｄｔｏｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙｄｕｅｔｏｓｅｖｅｒｅａｄｈｅｓｉｏｎ，ａｎｄ１ｈａｄｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｃｏｎｖｅｒｔｅｄｔｏｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙｄｕｅｔｏｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｍｐｈｙｓｅｍａ．Ｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｍｅａｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓ１４８ｍｉｎ（ｒａｎｇｅ，１０５－２００ｍｉｎ）；ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｂｉｌｅｌｅａｋｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ．ＡｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔＴ－ｔｕｂｅｄｒａｉｎａｇｅ；ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｒａｉｎａｇｅｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｆｏｒ２－５ｄ；ｔｈｅｍｅａｎｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓ５－８ｄ．Ｎｏｃａｓｅｏｆｉｎｃｉｓｉｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐｈａｄａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｂｅｔｔｅｒｏｕｔｃｏｍｅｔｈａｎｔｈｅｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙｇｒｏｕｐｉｎｔｅｒｍｓｏｆｔｉｍｅｔｏｏｆｆ－ｂｅｄａｃｔｉｖｉｔｙｅａｒｌｙａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｉｍｅｔｏｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｉｎｃｉｓｉｏｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎｒａｔｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ，３ｃａｓｅｓｈａｄｒｅｔａｉｎｅｄｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ，ａｎｄｔｈｅｓｔｏｎｅｓｗｅｒｅｔａｋｅｎｏｕｔｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｓｉｎｕｓｔｒａｃｔｕｓｉｎｇａｆｉｂｅｒｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅａｔ２ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｌｌｃａｓｅｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６－２４ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｎｏｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｓｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄｃａｕｓｅｓｆｅｗｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｅｒａｐｉｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｔｈｉｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａ－ａｎｄｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｗｈｏｈａｖｅｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｉｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，ｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ；ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１３．０７．０１０收稿日期：２０１３－０２－２０；修回日期：２０１３－０３－２３。作者简介：吴黎明（１９７４－），男，副主任医师，博士，主要从事腹腔镜微创治疗研究。　　肝内外胆管结石疾病常规胆道探查术后容易复发，患者常常承受反复开腹手术带来的巨大痛苦与诸多并发症。湖北医药学院附属人民医院自２００８年以６１５临床肝胆病杂志第２９卷第７期２０１３年７月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．２９　Ｎｏ．７，Ｊｕｌ．２０１３来，对３５例常规胆道探查术后肝内外胆管结石复发患者实施了腹腔镜下再次胆道手术，临床效果满意，现报道如下。１　资料与方法１．１　临床资料　腹腔镜组男２３例，女１２例；平均年龄４８（３３～６８）岁。所有病例均有胆道手术史，其中１次手术者２１例，包括开腹胆囊切除５例，胆囊切除、胆总管切开取石、Ｔ管引流１６例；２次手术史者１１例，包括胆囊切除后行胆总管切开取石、Ｔ管引流术５例，胆囊切除、胆总管切开取石、Ｔ管引流术后再次行胆总管切开取石、Ｔ管引流者６例；３次手术史者３例，包括胆囊切除后反复行２次胆总管切开取石、Ｔ管引流术者２例，另１例为反复行２次胆总管切开取石、Ｔ管引流术后再行胆总管空肠吻合术者。所有患者腹腔镜再次胆道探查术与既往末次手术间隔时间为１～１８ａ。所有既往手术均为择期手术，初次手术腹腔内无明显黏连，所有患者既往均无围手术期输血史，５例单纯胆囊切除术无留置引流管，其他３０例留置引流管均在术后２～３ｄ拔除，围手术期无胆漏发生。Ｔ管于术后４０～６０ｄ行纤维胆道镜探查或经Ｔ管造影确认无结石残留后拔除。本组病例中经腹直肌切口２５例，右肋缘下切口１０例，均为择期手术。本组病例术前通过超声、ＣＴ或磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）等影像学检查明确肝内外胆管结石诊断。所有病例术前影像学检查均提示胆总管直径超过１ｃｍ。术前检查均无明确手术禁忌证。同期５０例接受传统开腹手术的复发性肝内外胆管结石患者作为开腹手术组，其中１次手术者１７例，２次手术者２８例，３次以上手术史者５例，５０例中再次手术方式包括胆总管切开取石加Ｔ管引流２１例，肝叶切除术２４例，胆肠吻合术５例。开腹手术组中性别、年龄、手术方式与次数组成与腹腔镜组差异无统计学意义。１．２　腹腔镜联合胆道镜手术方法　患者手术体位及常规器械准备同常规腹腔镜胆道探查，另外准备超声刀。首先在脐下开放法建立气腹，置入腹腔镜后直视下在脐上左上腹位置避开腹腔内黏连处建立５ｍｍ操作孔，置入超声刀或剪刀锐性游离右上腹肠管、大网膜与腹壁的黏连，将右上腹空间完全显露后在剑突下肝镰状韧带右侧建立１０ｍｍ操作孔，右肋缘下３～４ｃｍ与锁骨中线交点以及腋前线分别建立５ｍｍ操作孔。首先分离肝右叶脏面与网膜及肠管等组织的黏连，显离胆总管，穿刺确认抽出胆汁后切开胆总管，电凝胆总管壁出血点，从剑突下操作孔套管直接置入胆道镜，腹腔镜下助手协助将胆道镜插入胆总管切开处，首先探查胆总管下段及Ｏｄｄｉ氏括约肌功能，如有胆总管结石则以取石篮取出，然后胆道镜向上分别进入左右肝管及２、３级以上胆管探查。２、３级以上胆管结石常常堵塞胆管开口，胆道镜下仅显示为一黑色细缝容易被忽略，此时须仔细将取石蓝伸入至其后方后张开即可将胆管开口处结石推开显露胆管开口，如结石特别坚硬者即用碎石系统击碎结石，须要特别注意的是大部分肝内胆管结石患者肝内胆管存在狭窄，较大结石难以一次取出者不可强行用取石篮拉出否则容易损伤胆管，轻者导致出血影响继续取石，严重胆道出血可导致手术失败需转开腹止血或术后出现胆汁漏。泥沙样结石或大结石打碎后不需全部取出，其碎片可通过Ｏｄｄｉ氏括约肌排入肠道［１－２］。较瘦患者可拔除套管经剑突下戳孔直接置入开腹用取石钳取石，或交替使用二者反复取石。如胆管结石较大、较多时以激光碎石系统打碎结石，取石完毕后仍须胆道镜下确认胆总管内无明显结石残留后于胆总管内置入Ｔ管引流，腹腔镜下以可吸收线间断妥善缝合胆总管切口固定Ｔ管，常规肝下温氏孔置腹腔引流管１根，Ｔ管从剑突下戳孔引出，腹腔引流管从腋前线戳孔引出。２　结果本组３５例中３２例顺利完成腹腔镜手术，平均手术时间为１４８（１０５～２００）ｍｉｎ；围手术期均无大出血及明显胆漏病例。３２例腹腔镜手术均行Ｔ管引流术。术后腹腔引流管置管时间为２～５ｄ，术后住院时间５～８ｄ。３２例均于术后２４ｈ后下床活动，４８～７２ｈ内恢复肠道功能并开始进流食。开腹手术组５０例均顺利完成手术，平均手术时间为１３５（９５～２２０）ｍｉｎ，术后腹腔引流管留置时间为４～７ｄ，术后住院时间为１２～２５ｄ；开腹手术组术后４８～７２ｈ后开