迟发性外伤性脑内血肿

迟发性外伤性脑内血肿大头医生编辑整理英文名称delayedtraumaticintracerebralhematoma类别神经外科/颅脑损伤性疾病/继发性颅脑损伤ICD号S06.8概述迟发性外伤性脑内血肿在文献中虽早有报道，但自CT扫描应用以后，才较多地被发现，并引起人们重视。自从CT问世之后，对迟发性外伤性脑内血肿的概念已较明确，即头部外伤后，首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者。本病的临床特点可以概括为中、老年病人，减速性暴力所致中至重型颅脑损伤，伤后3～6天内症状和体征渐次加重，或有局限性癫痫，意识进行性恶化，特别是曾有低血压、脑脊液外引流、过度换气或强力脱水的病例，应及时复查CT。流行病学迟发性外伤性脑内血肿发病率约在1%～10%之间，多见于年龄较大的颅脑外伤病人，发病高峰常在脑挫裂伤后3天内或于清除其他脑内血肿突然减压之后。病因本病是在外伤后或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位形成血肿。发病机制目前认为外伤后迟发性血肿的形成与以下几种因素有关：1.脑损伤局部二氧化化碳蓄积，引起局部脑血管扩张，进一步产生血管周围出血。2.血管痉挛引起脑局部缺血，脑组织坏死，血管破裂多次出血。3.脑损伤区释放酶的代谢产物，损伤脑血管壁引起出血。4.有人认为与外伤后弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解有关。此外，治疗过程中控制性过度换气、过度脱水致颅内压过低，均可加重出血。临床表现大部分迟发性外伤性脑内血肿患者的原发伤不重，病人在经过一阶段好转或稳定期，数天或数周后又逐渐或突然出现意识障碍，出现局灶性神经体征或原有症状体征加重，部分患者的原发伤可以很重，伤后意识障碍亦可一直无改善或加重。复查CT才证实为迟发性脑内血肿。并发症1.继发性脑肿胀和脑水肿。2.重症患者易并发上消化道出血，应早期采取相应措施加以预防。3.长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、褥疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。实验室检查无特殊。其他辅助检查脑CT特点是血肿呈混杂密度，血肿内有陈旧出血和新旧不同时间的出血，并呈扩张性占位性病变表现(图1)。诊断迟发性脑内血肿的诊断主要依靠反复的CT扫描。其病史诊断要满足以下4点：1.无脑血管病。2.有明确头外伤史。3.伤后第1次CT扫描无脑内血肿。4.经过一个好转期或稳定期后出现卒中发作。鉴别诊断在鉴别诊断上，此种“迟发性卒中”与高血压性脑出血不同，在年龄、血肿分布和病史等方面可以区别。对于脑血管畸形、颅内动脉瘤和肿瘤内出血，在有外伤史的情况下，术前难以决然区分，脑血管造影、CT检查和病程的特点有助于鉴别诊断。治疗确诊后应及早作骨瓣开颅，清除血肿，促进功能恢复。预后本病的预后较差，病死率为25%～55%，提高救治水平的关键在于加强临床观察，尽早复查CT，及时诊断、迅速清除血肿，并给予合理的术后处理。预防无特殊。