血液透析的应急预案

张宏日照市人民医院血液净化科二0一二年四月血液透析的应急预案§血液透析并发症的应急预案§血液通路异常的应急预案§其他意外情况的应急预案血透并发症的应急预案低血压肌肉痉挛透析器首次使用综合征热源反应失衡综合征血管通路异常的应急预案动静脉内瘘渗血动静脉内瘘血流量不足动静脉内瘘血栓形成中心静脉置管血流量不足其他异常情况的应急预案停电的应急预案停水的应急预案空气栓塞的应急预案透析器凝血的应急预案一、血液透析低血压的应急预案◆临床症状少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。◆根据发生的时间分为：透析早期、中期、晚期低血压。年老体弱；血流动力学稳定性差的透析诱导期患者透析早期低血压发生原因常见病人预防处理体外循环血流量突然增加；血管收缩反应性低；引起有效循环血容量不足给预充盐水；血泵逐渐加速；超滤从零开始逐渐加大。透析中期低血压发生原因常见病人预防处理超滤过量引起有效血容量减少血浆渗透压改变自主神经病变血管收缩力降低内分泌因素醋酸盐不耐受药物严密观察病情钠曲线的调整温度调控病因治疗HF、SUD体重增长过多透析前血压偏低者心功能不良、心包积液透析后期低血压发生原因常见病人预防处理超滤过多;干体重增加;透析前服降压药物，降低了机体对容量减少引起的缩血管反应;透析中大量进食.超滤曲线个体化；调整电解质平衡；调整降压药的用量；输血、输液；治疗原发病；控制透析间期体重增长；透析后期限制进食量。体重增长过多严重贫血透析中大量进食患者透析中低血压的紧急处理减慢血流量停止超滤取仰卧位快速输液或白蛋白低血压的应急处理1、减慢血流量；2、停止超滤；3、患者取仰卧位，床脚抬高，增加回心血量；4、静脉端快速输液、50%葡萄糖、白蛋白；5、有水肿者，经上述处理无效可用升压药；6、必要时结束透析。反复发生低血压应评估以下因素1.干体重设定是否太低，试图精确确定干体重，如血心房利钠肽＼生物阻抗＼血容量监测2.在透析前使用短效降压药3.超滤率设定是否合适4.透析间期患者体重增加太多5.透析液钠含量6.使用醋酸盐透析液7.透析液温度高8.贫血严重9.透析中进食※原因※预防处理二、肌肉痉挛的应急预案超滤过多过快细胞外液迅速减少;低钠血症；呼吸性碱中毒；尿毒症性多发性神经病变;低钙血症。注意观察和及时修正干体重；两次透析间期体重的变动尽可能减少（不超过体重的5%）；透析液钠不低于135mmol/L;调整超滤速度和超滤量；静脉注射高渗盐水或生理盐水；静脉注入高渗葡萄糖液体。三、首次使用综合征的应急预案首次使用综合征是使用新透器发生的一组症候群，分过敏性（A）型和非特异性（B）型。A型发生原因临床症状应急处理环氧乙烷残留透析器与管路内含毒性物质的释放透析液的污染透析后几分钟发生，突出特点：呼吸困难，内瘘部位及全身有发热感可突发心脏骤停，甚至死亡。轻者有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹部痉挛。立即停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器及管道内的血液，必要时给予肾上腺素、抗组胺药和激素等药物治疗。B型发生原因临床症状应急处理透析开始数分钟或数小时出现背痛或胸痛病因不清，可能与补体激活有关.不必终止透析，吸氧防止心肌缺血，多数病人1小时后可自行缓解透析器首次使用综合征的预防措施预防新透析器闭路循环透析器冲洗彻底避免透析液污染新透析器复用处理四、透析中致热原反应的应急预案※致热原：是引起透析患者发热的物质，主要包括革兰氏阴性杆菌内毒素及其碎片，内毒素不能通过透析膜，但它的碎片可以通过透析膜，引起患者发热寒战等症状。※临床表现热源反应特点：a.透析前不发热，透析开始后1小时左右出现发冷、寒战，继而发热，体温在38℃以上；b.持续数小时后，体温自动恢复正常。※原因※预防处理透析中致热原反应的应急预案复用透析器消毒不充分（禁止手工复用）透析器冲洗不彻底，消毒液残留水处理系统没有定期消毒，透析液污染执行无菌操作不严格严格无菌操作程序使用全自动或半自动复用机复用透析器，有容量监测、压力监测反渗水，透析液定期监测细菌数达标透析器具冲洗要彻底抗组织胺类药物或激素应用及对症处理治疗原发病五、失衡综合征的应急预案§临床表现1.轻度：透析后头痛、乏力、倦怠、烦躁不安、睡眠障碍、恶心、呕吐、轻度肌肉痉挛，多数病人血压升高。2.中度：肌肉间歇性痉挛，扑翼样震颤，定向力丧失，嗜睡。3.重毒：惊厥、精神异常、昏睡。§发生机理是由于脑水肿，颅内压增高引起。1.尿素失衡，血脑屏障内的尿素高于血液側致颅内压升高。2.PH失衡，酸血症纠正过快，致血脑屏障内外的HCO3和PCO2急剧变化。3.Na+失衡，低钠透析。4.中分子物质失衡（同尿素失衡）。5.脑缺氧。※原因※预防处理失衡综合征的应急预案高氮质血症;诱导期透析使用大面积，高效率的透析器;急性肾衰或小儿肾功能衰竭;慢性透析间隔时间太长，透析不充分;体液潴留过多，透析中体液急剧变化.诱导期使用小面积、低效率的透析器;首次低血流量，短时间从2小时开始，增加透析频率,连日进行。提高血浆渗透压，采用高钠的透析液。选择适当的血液净化方法:血液滤过或腹膜透析。抽搐或痉挛时肌注或静注安定5-20mg或巴比妥类药物。※原因※预防患者有出血倾向，凝血机制障碍穿刺方法不当:纽扣眼穿刺肝素用量不当六、内瘘穿刺点渗血的应急预案密切观察,及时处理肝素应用个体化避免纽扣眼穿刺，进行绳梯式穿刺避免在假性动脉瘤处穿刺内瘘血管渗血的处理※原因※预防处理七、内瘘血管血流量不足的应急预案单位时间内超滤速度过快引起的血容量不足、低血压最常见；各种原因引起的寒战时，血管收缩；动静脉内瘘成熟不良；穿刺针位置不良。立即减慢血流量，暂时停止超滤；调整穿刺针位置：内瘘处进行热敷；如果发生在透析后期，应待血压、血流量恢复正常后拔针，以免内瘘闭塞。※原因八、内瘘血管血栓形成的应急预案动静脉内瘘受压内瘘提前使用过度脱水、低血压血液粘稠度高内瘘无杂音及震颤可出现栓塞处疼痛临床表现※内瘘血栓形成的应急预案预防处理1.避免压迫（勿戴较重的东西、手枕于头下、测量血压等）2.内瘘成熟后穿刺,不过早穿刺；3.采用绳梯式穿刺，避免钮扣眼穿刺,预防假性动脉瘤形成4.禁止用手术侧静脉注射或输液；5.透析后压迫止血时间15～20分钟，点状压迫,压力适中；6.透析中后期防止低血压；7.根据患者凝血情况调节肝素用量；8.时常检查内瘘有无震颤、杂音、出血，有异常及时就诊；9.加强患者的宣教，保持内瘘局部清洁干燥，经常握拳锻炼内瘘肢体；10.血栓发生在6小时之内用尿激酶溶栓；九、中心静脉置管血流量不足的应急预案◆发生的原因：1.导管贴壁；2.导管血栓形成;3.导管扭曲打折；4.导管脱出；中心静脉置管血流量不足的应急预案◆预防处理1.保持导管出口处清洁、干燥，避免肢体过度屈曲或剧烈运动，股静脉置管的患者卧床时床头角度﹤40度，可适度行走，避免剧烈运动，以免扭曲打折；2.调整导管位置，减慢血流量，将导管轻轻向左或向右旋转180度，缓慢提高血流量，调整至所需流量后固定;3.中心静脉管贴壁,关闭血泵,打开泵前输液管,快速输液20～30毫升，启动血泵缓慢提高血流量;4.导管若有部分脱出，一定原位缝合固定，切忌重新回送血管内，避免引起感染。5.导管血栓形成，可进行溶栓；方法：将管腔内残存液体抽出，根据管腔容量滴入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5000—10000单位），20—30分钟后回抽，必要时可重复进行。6.处理无效应拔管或通过引导导丝进行更换新的导管。※原因※预防※处理十、停电的应急预案反渗机、血透机故障线路故障血透室应双路供电定期的对血透机及反渗机进行检修维护安抚病人，做好解释工作；通知电力维修组尽快检修；若电力不能恢复，给病人回血，将静脉壶下的静脉管路从静脉夹中拿，注意回输时避免空气进入体内。※原因※预防※处理十一、停水的应急预案水源不足驱水泵、水处理故障输水管断裂双路供水或备蓄水罐定期维修驱水泵、输水管、维护水处理机安抚病人，做好解释工作；立即关机，检查水源、水路及反渗机；通知管道维修组查找原因；若短时不能恢复供水，暂时给病人回血，关机，中止透析；将动静脉穿刺针注满生理盐水，以免穿刺针凝血；恢复供水后，重新上机，注意目标超滤量中加入回血的盐水。十二、空气栓塞的应急预案※临床表现患者突然发生头痛、呼吸困难、刺激性干咳、胸闷、憋气、心律失常、严重者昏迷和死亡。※发生的原因多为技术操作及机器装置失误所致。1.血泵前透析管路连接不严密衔接部位漏气或血路管破裂；2.利用循环管路输血、输液；3.静脉管路未装入监控装置；4.透析器及透析液除气不良；5.空气报警装置失灵；6.空气回血操作失误。※预防※处理空气栓塞的应急预案管路连接严密静脉管路装入空气探测器，并处于监测状态尽量避免泵前输液禁止空气回血一旦进入空气，立即钳夹静脉血路，关闭血泵患者取左侧头低脚高卧位高流量氧气吸入或高压氧舱治疗血压下降时给予输液或输血抽搐时静注安定严格操作常规，密切观察病人※原因※预防处理十三、透析器凝血的应急预案肝素用量少血流量不足机器温度低透析器预冲不好,空气残留机器报警血泵停止时间过长透析器前端输血根据出凝血时间，肝素剂量个体化尽量避免透析中输血机器处于正常的运转状态避免手工复用，保证透析器的复用质量口服潘生丁等改善血液粘稠度透析器凝血透析器颜色变黑或纤维丝成黑色条状动脉压高静脉压低跨膜压高透析器凝血应急预案透析器凝血处理夹住泵前动脉管路，降低血流速，给予生理盐水冲洗透析器；注意将盐水加入超滤量；如果血栓在透析器两端，先给予回血，然后将管路与透析器分离，启动血泵用生理盐水将血栓排出；必要时更换透析器。感谢聆听