昏迷的诊断与鉴别诊断

江苏省中西医结合医院急诊科张晓震昏迷的诊断与治疗一、昏迷的定义及严重程度分类定义：昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。分类：根据昏迷的程度可以分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。无意识(自发动作)躲避反应各种生理反射（角膜反射，对光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射）病理反射生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷有疼痛刺激出现存在可有平稳中度昏迷明显减少强烈疼痛刺激出现减弱可有平稳深昏迷消失任何刺激均无反应消失可有或消失有改变BACK二、昏迷的发病分类及原因产生昏迷的原因主要分为二大类：颅内病变-------颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等颅外病变-----能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。NEXT颅内病变根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。局限性：幕上病变半球病变：颅内压↑→脑疝（继发性上脑干损害）。中线病变：累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。幕下病变脑干局限性病变：直接累及上行网状激活系统。颅后窝占位病变→颅内压↑→脑疝（继发性脑干损害）。弥漫性病变广泛性脑水肿→颅内压↑；细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部；脑部神经元广泛弥漫变性缺失。BACK颅外病变1、系统性损害：肝性脑病：急性和慢性肝性疾病肺性脑病肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等胰性脑病糖尿病性昏迷低血糖性昏迷内分泌疾病：甲状腺危象，垂体性昏迷粘液性水肿昏迷，肾上腺危象物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷水电解质紊乱、酸碱平衡失调。BACK颅外病变2、中毒性脑损害：（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症（2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等（3）农药中毒（4）有害气体中毒（一氧化碳等）（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金属中毒（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等）BACK三、昏迷的程度及其判断标准由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不同，昏迷病人可呈现不同的临床形式。临床可将其程度分为轻、中、重度。昏迷的程度目前较通用Glasgow昏迷量表，简称GCS（GlasgowComaScale）1974年英国Glasgow首创昏迷程度评定表；1978年经过修订后称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表，现介绍如下。（Glasgow总分15分，最差3分。Glasgow-Pittsburgh总分35分，最差7分。）NEXTGlasgow昏迷评分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运作6呼唤睁眼3回答错误4刺激能定位5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4不能睁眼1仅有声叹2刺激时屈体3不能言语1刺激时过伸2肢体无活动1BACK分级评分分级评分Ⅰ睁眼动作3两侧反应不一样31自动睁眼44大小不等22言语呼唤睁眼35无反应13刺痛睁眼2Ⅴ脑干反射4刺痛后不睁眼11全部没有消失5Ⅱ言语反应2睫毛反射消失41有定向力53角膜反射消失32对活混乱44头眼及眼前庭反射消失23不适当用语35上述反射均消失14不能理解语言2Ⅵ抽搐5无语言反应11无抽搐5Ⅲ运动反应2局部性抽搐41能按吩咐做肢体活动63阵发性大发作32肢体对疼痛有局部反应54持续性发作23肢体有屈曲逃避反应45松弛状态14肢体有异常屈曲3Ⅶ自主呼吸5肢体伸直21正常56肢体无反应12周期性4Ⅳ对光反射3中枢过度换气31正常54不规则或低换气22迟钝45无1Glasgow-Pittsburgh评分表引起昏迷的脑部病变部位和常见病因脑部病变部位昏迷常见病因局限性病变幕上半球病变颅内血肿（硬膜外、下；脑内血肿）；脑梗死；中线病变脑肿瘤；脑脓肿；脑寄生虫（囊肿、肉芽肿）幕下脑干局限性病变脑干梗死；脑干出血；脑干肿瘤颅后窝占位病变小脑出血；小脑脓肿；小脑肿瘤弥漫性病变颅内颅内感染（脑膜炎、脑炎）、脑震荡、广泛性脑损伤蛛网膜下腔出血、EP发作后昏迷、脑部变性病代谢性脑病缺血、缺氧、低血糖、辅酶缺乏；体温调节障碍；内分泌疾病（如糖尿病昏迷）；水电解质代谢障碍；癌性脑病；内源性中毒：尿毒症；肝性昏迷；肺性脑病等；外源性中毒：CN抑制剂；麻醉剂；CO；酒精；氰化物等。BACK昏迷病人的重点观察及检查内容判断意识障碍的程度对痛的刺激、言语的反应及回答、自发动作与会话等眼球瞳孔大小、对光反应、眼球运动，尤其是眼脑反射、眼前庭反射等生命体征呼吸、血压、脉搏、体温等颅内压增高眼底、血压、脉搏、脑压等EEG、脑干听觉诱发电位等CT、脑血管造影血液化学检查血气、pH、电解质、糖、BUN、肝功等腰穿检查脑脊液其它ECG、中心静脉压、血分析、尿分析、血中药剂浓度的测定等BACK五、昏迷的治疗病因治疗对症治疗病因治疗颅内病变全身病变大脑皮层&发生高度抑制苏醒剂脑代谢赋活剂循环衰竭昏迷脑水肿抗休克脱水剂呼吸支持对症治疗呼吸衰竭水电解质紊乱营养缺氧抽搐体温调节异常（高温或低温）褥疮口腔炎、结膜炎吸入性肺炎并发感染大小便失禁或潴留一、病因治疗是治疗昏迷的根本措施。如颅内细菌感染应积极控制感染；脑脓肿，应选用致病菌敏感的抗生素,并适时地反复穿刺、导管引流、脓肿切开引流或脓肿摘除；结核性脑膜炎应尽快给予抗TB治疗；霉菌引起的脑膜炎（隐球菌性脑膜炎），应积极给予抗霉菌药物（如两性霉素B）治疗。如颅内肿瘤、外伤性血肿，明确诊断后应积极手术治疗或并用化疗或放疗；如低血糖应给于高张葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病酸中毒所致，应给予胰岛素治疗和补液。水电质和酸碱平衡失调所致的意识障碍，应迅速给予纠正。急性中毒所致，应及时查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。及时针对病因进行有效治疗，可明显改善预后，有的可获得良好的康复。二、对症治疗A、抗循环衰竭B、抗呼吸衰竭C、脑保护剂D、促醒剂E、脱水剂F、高压氧治疗G、加强护理对症、减少合并症窒息呼吸与窒息（一）呼吸生命的基本特征是新陈代谢。新陈代谢过程需要不断地消耗氧并产生二氧化碳。人体为了维持正常的新陈代谢，就需要不断地从外界环境摄取氧和排出体内的二氧化碳。这个过程，就称为呼吸。呼吸全过程包括三个环节1．外呼吸即肺呼吸:是指外界环境与血在肺部进行的气体交换。它包括肺与外界空气的气体交换；肺泡与血液之间的气体交换两个过程。2.血液的运输:氧和二氧化碳由血液进行运输。3．内呼吸即细胞呼吸：指血液或组织液与组织细胞之间的气体交换。（二）窒息由于呼吸过程的障碍，使体内缺氧和二氧化碳蓄积，引起人体生理机能的紊乱状态称为窒息。因窒息而导致的死亡称为窒息死。根据呼吸过程不同环节的功能障碍可将窒息分为外窒息和内窒息。外窒息：即外呼吸发生障碍，空气中的氧气不能吸入肺泡，以致血液无法从肺泡中摄取氧气。同时，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空气和血液无法在肺泡中交换气体，从而发生窒息，称为外窒息。多见于呼吸道受压迫和堵塞所引起的呼吸功能障碍。内窒息：即血液运输或内呼吸发生障碍，血液携氧能力下降导致供给组织细胞的氧气不足；或者血液中氧气虽然充足，但组织细胞不能摄取利用时，导致组织细胞无法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液，从而发生的窒息，称内窒息。主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。据窒息的原因、机制和病理过程，一般可将窒息分为以下六类：1．机械性窒息：机体因机械性外力的作用下，阻碍外呼吸过程而产生的窒息。如：压迫颈部或胸腹部，异物堵塞呼吸道等引起的窒息。2．缺氧性窒息：此种情况常见在高山、高空的空气稀薄处，或在塌陷的坑道，密闭的房室内，因氧气不足而引起窒息。3．中毒性窒息：由于毒物作用于机体，可以使人体中的血红蛋白变性或功能障碍，或使呼吸肌、呼吸中枢功能障碍，或细胞内氧化酶功能降低，或改变细胞膜的通透性，引起红细胞对氧气的运输能力及组织细胞对氧的摄取和利用障碍等，从而导致窒息。4．电性窒息：电流作用于人体，使呼吸中枢受抑制或呼吸肌痉挛而引起的窒息。5．病理性窒息。由于机体内在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒症或某些传染病都可以引起窒息。6．新生儿窒息。新生儿由于母体子宫收缩过强，致使胎盘供血障碍；脐带受压、胎盘早期剥离等，从而使胎儿在子宫内缺氧。娩出后一分钟以后仅有心跳而无呼吸，此为新生儿窒息。（二）外窒息常见病因1.舌后坠–睡眠时上气道狭窄，软组织及舌根松弛、后置，使气道阻塞而发生窒息，多见于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠时。2.喉梗阻–喉的急性炎症、外伤、肿瘤、异物、药物过敏等，可使喉腔受压变窄、腔内阻塞或喉头水肿而发生窒息。3.气管阻塞–大咯血病人、严重的反流误吸、气道的异物、压迫气道的临近组织器官肿瘤、肺部感染及肺水肿时壅塞于气道的分泌物（泡沫痰）、溺水时气道内的海水、河水等均可导致气道阻塞而发生窒息。4.掩埋–由矿井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起的窒息。外窒息临床特点：①有明显的呼吸困难；②频死感、昏迷；③口唇、皮肤青紫；④气道高位梗阻，吸气可见“三凹征”诊断－1.病史询问误吸？异物？呼噜？排痰？炎症？外伤？诊断－2.临床表现（1）症状：典型的症状为突然出现剧烈呛咳、气急、憋闷、出汗、吸入性呼吸困难、濒死感、黑矇、昏厥、严重者抽搐、昏迷等。（2）体征：患者面色青紫或苍白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的颈部。（3）辅助检查纤维喉镜或支气管镜鉴别诊断1.支气管哮喘：①有长期反复发作病史；②主要表现为呼气性呼吸困难；③两肺布满哮鸣音；④支气管解痉剂有效。2.心源性哮喘：①既往有心脏或高血压病史；②有诱因可循如劳累、情绪激动、用药不当或突然停药等；③坐位、利尿、血管扩张剂有效④可检查到心脏病的相应体征。3.自发性张力性气胸：①呼吸困难发作前，往往有肺内压力增加的诱因，如剧烈咳嗽、屏气、大笑等；②一侧突发胸痛；③气胸体征：望诊患侧胸廓饱满；触诊气管向健侧依偎、语颤减弱或者消失；听诊呼吸音减弱或消失。急救原则迅速通畅呼吸道改善肺的通气和换气功能纠正缺氧挽救生命舌后坠窒息处理1.立即托起下颌，打开气道，施行口对口人工呼吸。2.口咽通气、气管插管，必要时人工呼吸机辅助呼吸。3.病因治疗采用便携式通气机于家中长期使用；减肥；积极治疗鼻咽部疾病等。咽喉梗阻窒息的处理1.急性喉炎、药物过敏所致喉头水肿者选用有效抗生素、应用糖皮质激素及抗过敏药物减少粘膜水肿，仍无改善则采用环甲膜穿刺、气管插管或气管切开及通畅呼吸道。2.异物卡喉：海姆立克(Heimlich)手法3.喉及邻近组织器官肿瘤一旦出现喉梗阻，则应先行气管切开，再行病因治疗。气管阻塞窒息的处理1.血液、血凝块、呕吐物致气管阻塞窒息（1）体位引流：急救人员立即将窒息者置于俯卧体位，使上半身与地面呈45~90°，另一个人托起头部向背部屈曲，同时拍击背部，倒出气道及肺内积存物。（2）清除呼吸道内积存物：①开口器或压舌板撬开窒息者牙关，手缠纱布后直接挖掏口腔、咽部积血或呕吐物；②粗导管接吸引器刺激气道引起咳嗽反射，使气道内积存物咳出或直接将气道内容物吸出。（3）必要时行紧急气管插管或气管切开。一、应用于成人1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部。2.一手握拳，将拳头的拇指一侧放在病人胸廓上和脐上的腹部。3.用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫病人的腹部。4.重复以上手法直到异物排出。用于无意识的病人：使病人仰平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部用你的一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用你的身体重量，快速冲击压