急诊医学-心肺脑复苏医本

猝死与心肺脑复苏急诊医学罗阳——英雄瞬间陨落的警示AMI的救治依靠的不仅仅是医生民众对心脏性猝死疾病的认知程度现有的急救体制在大中型城市设立胸痛中心公共场所配备急救物品长久、定期地普及民众急救知识3主要内容概述：CPR的发展与急救成人生存链心肺复苏:基础生命支持高级生命支持综合的心脏骤停后治疗心肺复苏效果评估脑死亡猝死概述心搏骤停每年我国约54万，美国40万例1/3患者发生年龄＜65岁美国20~60岁男性的首位死因抢救成活率美国SCD5％70%以上的猝死发生在院前5概述心搏骤停4～6min后患者脑和其他重要器官组织不可逆损害心肺脑复苏（cardiopulmonaryandcerebralresuscitationCPCR）必须在现场立即进行概述1960年美K等发表闭胸式心脏按压联合人工呼吸方法救治心跳骤停至今50年1990年欧洲统一用“Utstein模式”登记“国际心肺复苏指南”每5年更新一次2006年公布中国心肺复苏指南2010年美国心肺复苏和心血管急救指南新修生存链、高质量CPR普及培训CPRisover50yearsold,butrecentchangeshaveshownincreasesinsurvivalA.PeterSafar,1950sB.EarlysymposiumonCPRAB71.立即识别心脏骤停并启动EMS2.尽早CPR着重胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗**急救成人生存链（5环）第一节心搏骤停*心搏骤停指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可立刻失去生命。一、心搏骤停的原因心源性非心源性（一）心源性冠心病及其并发症占80%心肌炎、心肌病Q-T延长综合征Brugada综合征交感风暴Q-T延长（二）非心源性1.呼吸衰竭或停止：气道异物溺水窒息2.电解质紊乱和酸碱失衡：高血钾低血钾3.药物中毒或过敏：洋地黄青霉素4.电击雷击5.哮喘肺栓塞5.手术麻醉意外心脏骤停发生机制心肌缺氧细胞膜损伤电不稳定↑心肌代谢变化失去自律性心室透壁压力增高ATP缺失肾上腺受体活性改变自主神经调节改变心脏离子通道异常心脏骤停**心搏骤停的类型（4种）心室颤动占70%↑无脉性室速心室静止无脉搏性电活动（pulselesselectricalactivity电-机械分离)VFPEA16VT三、心搏骤停的临床表现与识别*临床症候群：脑急剧缺氧征群：意识突然丧失呼吸停止或叹息样阿-斯综合征心脏无搏出循环停止征群：颈动脉搏动消失心音消失皮肤发绀或苍白心搏骤停的“时-症”关系发病前数分钟头晕乏力心悸胸闷停搏3～5s头晕黑朦停搏5～10s晕厥意识丧失停搏10～15s阿-斯综合征停搏20～30s呼吸断续或停止停搏60s瞳孔散大心搏骤停的“时-症”关系停＞4～5min中枢神经不可逆损害停4min内室颤停4min后心室静止5min内有效CPR可能复苏成功且不留后遗症5min以后才CPR成功率极低，难免中枢神经系统不可逆性损害CardiacarrestistheultimateEMSdisease!20ROSC=returnofspontaneouscirculation**心搏骤停的识别意识突然丧失对呼喊无反应+呼吸停止或喘息非专业人员即实施CPR意识突然丧失+呼吸停止或喘息+无颈动脉搏动医务人员立即实施CPR分秒必争时间就是生命时间就是脑功能CARDIOPULMONARYRESUSCITATION22第二节心肺复苏术基础生命支持basiclifesupportBLS高级生命支持advancedlifesupportALS综合的心脏骤停后治疗Integratedpost-arrestcare心肺复苏术Survivalisrelatedtoarterialpressuresgeneratedbychestcompressions24HowtoperformCPR?CPR2010Guidelines25QuickGuideofStepsofCPRforAdults:EnsurePersonalSafetyAssessVictim(TapandShout)AssessBreathingCall120(911)(bringthedefibrillator)Circulation:BeginChestCompressionsAirway:OpentheVictimsAirwayBreathing:ProvideRescueBreaths26**一、基础生命支持（BLS）目的:立即以徒手方法进行复苏抢救，以使心搏骤停病人心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧（正常血供的25％～30％）图1-4-3人工心肺复苏只能提供心脏10～20％正常的灌注量，脑30～40％正常的灌注量。基础生命支持（BLS）对突发心脏骤停、心脏病发作、中风、气道异物梗阻的识别徒手心肺复苏的实施体外除颤器（AED)除颤BLS内容方法BLS操作一：检查患者反应、呼吸确认现场安全拍打病人肩部呼唤，无反应观察5-10秒无自主呼吸无颈动脉搏动:呼救立即开始胸外按压对仅有叹息样呼吸无反应成人应怀疑心脏骤停迅速CPRBLS操作一：检查脉搏触摸颈动脉触点在甲状软骨旁胸锁乳突肌沟内每次检查＜10秒（非医务人员不要求）BLS操作二：启动EMS方式患者无反应、无呼吸1.只有1名施救者在现场:拨打120取来除颤器(AED/如有条件）实施CPR尽早除颤BLS操作二：启动EMS2.如有多名施救者在现场：1名按步骤行CPR1名打120，另1名取AED快速除颤33BLS操作二：启动EMS3.处在医疗环境（包括院前急救组）CPR操作者呼叫助手准备除颤监护仪、球囊面罩快速配合除颤和人工呼吸BLS操作二：启动EMS4.如救助淹溺或窒息心脏骤停：先行5个周期(2min)CPR然后拨打120时间的延误会驱走心跳骤停病人复苏的全部希望CPR2010GuidelinesCPRCompressionsnowareperformedpriortoopeningtheairwayandgivingbreaths.35BLS操作三：胸外按压（circulationC）使仰卧于平地或垫板上按压胸骨下半部按压频率至少100次/分使胸骨下陷至少5cm每次按压后胸廓完全回弹每次按压与放松时间相等按压：人工呼吸=30：25个周期（2min）轮换一次，＜5秒完成转换每次中断按压不能超过5~10秒↓13239CPR血流产生机制心泵机制：血流产生于直接的心脏挤压胸泵机制：血流产生于胸内压力的变化BLS操作四：开放气道（airwayA）压额抬颏方法：额部下压-抬举下颏使头后仰气道开放清除口中异物（包括假牙）开放气道A手指抠挖法负压吸引法BLS操作五：人工呼吸（breathingB）口对口球囊-面罩球囊-高级气道每次吹气1秒以上使胸廓起伏第1次未起伏，再次仰头抬颏予第2次通气气囊-面罩BLS操作五：人工呼吸（breathingB）气囊-面罩通气“E—C”手法每轮球囊通气2次每次送气时间至少1秒以看到患者胸廓起伏为有效指标每通气2次后保持头后仰姿势BLS操作五：人工呼吸（breathingB）国内常用的气囊是1200-1500毫升避免过度通气Breathing:MouthtoMouth1openingthevictimsairway(head-tilt/chin-lift);2coveringthevictimsmouthcompletelywithyourmouth;pinchingthevictimsnose(tokeeptheoxygenfromescapingbackoutthenose);givingaregularbreathforabout1secondintothevictim;463Whengivingthebreathyoushouldseethechestrise.Letthevictimexhaleandgivethesecondbreathjustasyoudidwiththefirstbreath.人工呼吸B人工呼吸作用机制：气体被动吹入肺泡肺间歇性膨胀维持肺泡通气和氧合作用减轻组织缺氧和二氧化碳潴留BLS操作六：按压-通气比率（成人）未建人工气道：30：2已建人工气道：双人操作至少100次/min持续按压8～10次/min人工呼吸（不需同步）每2min更换按压者恢复自主循环：有脉搏无呼吸仅予通气10～12次/min胸部按压的并发症肋骨骨折心包积血血胸气胸肺挫伤肝或脾撕裂等CPR心肌微循环与复苏心功能3分钟内按压血流好复跳后心功能好5分钟内差差＞5分钟始按无血流压15分钟不复跳51BLS操作六心脏电击除颤心脏电击除颤是以一定强度的直流电瞬间通过心脏，使全部心肌在瞬间同时除极，然后由心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律EMShasthemostopportunitytoperformCPR,soweshouldbegoodatperforminggood,qualityCPR53单相波双相波双相方波AEDAED除颤适应证室颤无脉性室速操作要点电极板位置：前后位：心尖区（胸骨左缘第IV肋间，圆），背部左侧肩胛下区（方）前侧位：心底部（胸骨右缘第2-3肋间S），心尖部（左腋前线第5肋间A）电极板相距10cm清洁皮肤（盐水、清水，禁用酒精）导电糊，紧贴胸壁，边缘不能翘起。操作流程确认室颤、室扑除颤仪，非同步按钮能量选择：双相波200J充电安放电除颤电极旁人离开，除颤。判断，失败，继续胸外按压除颤完毕，关闭电源，清洁、整理**心脏电击除颤电击除颤是室颤最有效的终止方法应尽早完成5个周期CPR后马上电击1次除颤选非同步，双相波120-200J电击后立刻做5个周期CPR才开始循环评估**电击除颤放电模式与能量选择室颤、无脉性室速：选非同步电击能量：双相波120～200J不熟悉除颤器默认200J单相波360J61二、高级生命支持（ALS）高级生命支持主要是在BLS基础上应用器械和药物，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立和维持有效的循环和通气，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。有效的ALS应尽早开始！1.复苏用药用药目的：增加脑、心等重要器官的血液灌注纠正酸中毒提高致室颤阈值或心肌张力以利除颤1.复苏用药给药途径：1.静脉给药（首选）周围静脉给药应稀释成20ml以保证药物快速进入中心循环2.骨内注入（次选）3.心内注射(不得已选)1.复苏用药肾上腺素是CPR最主要用药，任何类型首选兴奋α受体→外周血管收缩（冠脉和脑血管除外），提高主动脉舒张压→增加冠脉灌注和心、脑血流兴奋β受体→复跳后心缩力↑使细颤变粗颤，利于电除颤**盐酸肾上腺素推荐剂量首剂1mgIV.必要时每3-5分钟重复1次每次经静脉注射后应给予20ml静注液体冲洗以确保药物送入心腔血管加压素天然的抗利尿激素40U血管加压素可替代第一或第二个剂量的肾上腺素抗心律失常药：胺碘酮适应：室颤、无脉性室速首剂300mg+生理盐水20～30mlIV.顽固室颤/室速追加一剂150mgIV.利多卡因适应：快速室性心律失常首剂：1～1.5mg/kgIV.重复：0.5～0.75mg/kg，隔5～10min总剂量≯3mg/kg阿托品适应：缓慢心律失常0.5～1mgIV.总量≯3mg不作为心肺复苏的常规用药起搏适应征：严重传导阻滞、心脏停搏早期临时起搏器心脏起搏常用肾上腺素和阿托品静脉注射临时起搏器于电极起搏术硫酸镁适应：尖端扭转型室速剂量：1～2g加生理盐水10ml稀释5～20min内静脉推注碳酸氢钠适应：代酸5%碳酸氢钠溶液100mlIV.drip10分钟