医嘱制度与医嘱执行流程、模糊医嘱澄清流程、紧急情况下口头医嘱执行流程

1医嘱制度与医嘱执行流程、模糊医嘱澄清流程、紧急情况下口头医嘱执行流程一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、开医嘱书写要清晰，写明患者姓名、住院号、医嘱和时间；或执行电子医嘱，均须签全名。六、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid(每日三次）、q4h(每4小时一次）、im（肌肉注射）、iv（静脉注射）等。七、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士接到医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对以下情况的模糊不清医嘱应查清后再执行：1、医嘱书写不清楚；2、医嘱有明显错误、包括以术语错误和药品剂量、用法、浓度错误；3、医嘱内容违反治疗常规：药物使用规则；4、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别；5、其他医嘱错误或者疑问。首先找开医嘱医师核实；如果开医嘱者不在科室或无法联系时应主动联系其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后确认或重新下达医嘱，医嘱执行护土接到医嘱后，认真查对，严格按照医期的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。八、非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时；由经治医师下达，护士复述一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须于抢救结束6小时内补记医嘱。九、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十一、医嘱不能涂改，如须更改或撤销时，应向护士确认和说明后方可更改或撤销；临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。护士每班要认真查对医嘱，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得懂自更改。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十四、护士在执行医嘱后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并向主管医师或值班医师反馈。2医嘱执行流程医嘱执行流程医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈处理医嘱的护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对查对医嘱无误后确认医嘱医嘱执行的护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改处理医嘱的护士按医嘱执行要求的缓急给予执行3模糊医嘱澄清流程护士接收到模糊不清有疑问的医嘱护士向开具医嘱的医师提出，要求该医师核实无误，如需修改，取消原错误医嘱，重新开具，并告知护士开具医嘱的医师不在，护士科向该医师的上级医师或者值班医师报告护士向开具医嘱的医师提出疑问后医师未予理睬，护士可向该医师的上级医师或者科室负责人报告医嘱经相关医师核实确认或重新下达护士认真核对，严格按照医嘱内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改-4-紧急情况下口头医嘱执行流程紧急情况下口头医嘱执行流程