乳腺癌课件

乳腺癌驻马店市中心医院肿瘤一科曾琛流行病学乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升。在我国，已经成为女性恶性肿瘤发病率第二位的疾病，在某些大城市已经升至第一位。发病原因1.遗传：家族性乳腺癌多由单基因或多基因改变引起，最主要的乳腺癌相关基因有BRCA1、BRCA2、p53等。2.激素：绝经后高雌激素水平、雌激素替代治疗，初潮早，停经晚，月经周期短。3.生殖：晚育、不育、未母乳喂养。4.饮食：高脂肪、高热量、低纤维素、酗酒等；5.其他：环境污染、电离辐射、不当的药品摄入等。病理分类良性肿瘤目前采用的是2003版病理分类。最新组织学分类：上皮性肿瘤、肌上皮病变、间叶性肿瘤、纤维上皮性肿瘤、乳头部肿瘤、恶性淋巴瘤、转移性肿瘤和男性乳腺肿瘤。-上皮性肿瘤再次分类：1.浸润性导管癌，非特殊类型：混合型癌；多形性癌；伴破骨巨细胞癌；伴绒癌特征的癌；伴黑色素细胞特征的癌。2.浸润性小叶癌；3.髓样癌；4.小叶内瘤变(小叶原位癌)；5.导管内增生性病变：导管原位癌；普通型导管增生；平坦型上皮非典型性增生；非典型性导管增生。6.微小浸润癌；7.导管内乳头状肿瘤；8.良性上皮增生；腺病；腺瘤。9.其他少见类型：小管癌；化生性癌；大汗腺癌；腺样囊性癌；黏液癌；腺泡细胞癌；神经内分泌肿瘤；浸润性乳头状癌。临床症状1.乳腺肿块：多为单发、质硬、边缘欠规则、活动欠佳，大多为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或者刺痛。2.乳头溢液：多为血性，发生于单侧；3.皮肤改变：皮肤典型“酒窝征”“橘皮征”“皮肤卫星结节”等4.乳头异常：回缩、高抬、糜烂、破溃；5.腋窝淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结肿大，质硬，散在，可推动，随着病情发展，淋巴结可逐渐融合，并与皮肤及周围组织粘连、固定，晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。分期--国际通用TNM分期Tx原发肿瘤无法评价，T0未发现原发灶，Tis(DCIS)导管原位癌；(LCIS)小叶原位癌；(Paget's)与非浸润性癌或浸润性癌无关的乳头Paget病，伴有肿块的此病按肿块大小进行分期。T1肿瘤最大直径=2cm：T1mi微小浸润灶，最大径=0.1cm；T1a最大径0.1-0.5cm(含)；T1b0.5-1cm(含)；T1c1-2cm(含)；T22-5cm(含)；T35cmT4任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)(不包括仅有真皮浸润)：4a侵犯胸壁，4b乳房皮肤水肿（包括橘皮样改变）、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节（没有达到炎性乳癌诊断标准），4c以上二者同时存在，4c炎性乳癌。炎性乳癌是乳腺癌的特殊类型，常发生于年轻、妊娠期、哺乳期女性，症状与体征与乳腺癌类似：乳房迅速增大、发红、持续瘙痒、皮温升高，皮下淋巴组织活检可确诊。分期NNx区域淋巴结不能评价pN0(i+)区域淋巴结肿恶性细胞不超过0.2mm，包括孤立肿瘤细胞(ITC),pN0(mol-)无区域淋巴结转移，分子生物学检测阴性，pN0(mol+)组织下或者免疫组化检测未发现区域淋巴结转移，但分子生物学检测阳性。pN1：pN1mi微小转移（0.2mm或超过200个细胞，但=2mm）；1a1-3个腋窝淋巴结转移，并且至少一个0.2mm；1b前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结镜下转移灶，而临床不明显；1c包括1a和1b。pN2a4-9个腋窝淋巴结转移，至少一个2.0mm；b临床明显的内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移。pN3a=10个腋窝淋巴结转移，至少一个转移灶2.0mm，或锁骨下淋巴结转移；b临床明显得同侧内乳淋巴结转移伴有=一个腋窝淋巴结转移，或=3个腋窝淋巴结转移伴有临床阴性但镜下转移的内乳淋巴结；c同侧锁骨上淋巴结转移。分期•M•M0无远处转移的临床或影像学证据•cM0(i+)无远处转移的临床或影像学证据，但是骨髓或外周血中出现孤立、播散的肿瘤细胞，或者是在其他组织中偶然发现大小不超过0.2mm的病灶。•M1有远处转移的临床或影像学证据，或者病理学证实转移灶超过0.2mm。分期0期TisN0M0IAT1N0M0IBT0N1miM0T1N1miM0IIAT0N1M0T1N1M0T2N0M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIBT4N0M0T4N1M0T4N2M0IIIC任何TN3M0IV任何T任何NM1分期高危因素1.组织学恶性程度高：细胞分化差，核分裂象多，腺管结构比例少。2.血管癌栓；3.淋巴管癌栓；4.激素受体阴性或CerbB-2(+)；5.癌细胞DNA含量增高；6.S相细胞比例高；7.肿瘤体积大：直径5cm；8.淋巴结转移多：=4个；9.炎性乳腺癌；10.两次手术：先做原发肿瘤局部切除，择日再做根治术11.妊娠、哺乳期；12.年轻女性。治疗原则I期手术为主，保乳加放疗为大趋势，有高危复发倾向者考虑术后辅助化疗。II期先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。有保乳倾向同时肿块较大者可考虑新辅助化疗。部分肿块大病淋巴结转移者可选择性放疗。III期新辅助化疗后再行手术，术后根据临床情况和病理选择放疗、化疗。以上各期患者，若受体阳性，应该在化疗、放疗结束后给予内分泌治疗。IV期以内科治疗为主的综合治疗。新辅助化疗：又称术前化疗，一般是在手术前行2-4周期化疗，以后再行手术或者放疗。适应症：1.局部晚期乳腺癌；2.原发肿瘤较大的浸润性癌，而患者又有保乳意向；3.对原发肿瘤较大或腋窝淋巴结有转移，以及有高危复发、转移倾向的患者。治疗原则1.原发肿瘤直径=1cm，均应术后辅助化疗，高分化者除外。2.清扫和检测腋窝淋巴结=10枚时，才能准确判断腋窝淋巴结是否转移。3.局部晚期患者建议先行术前化疗；4.术后需要化放疗者，应先化疗，再放疗。5.激素受体阳性，年龄大于70岁，N0或N1/M0病人可单用内分泌治疗，若病情进展，再加用或改用化疗。6.激素受体阳性或者不明者，不论年龄、月经、肿瘤大小、腋窝淋巴结有无转移，术后均推荐内分泌治疗。7.雌激素受体ER和孕激素受体PR均阳性者内分泌治疗效果好，一个阳性者，效果减半；均为阴性者，效差。不论受体情况，CerbB-2阳性者，内分泌效果均不佳，预后差。8.术后病理=4个淋巴结转移，或原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯肌肉者，术后行胸壁和锁骨上区放疗。9.术后需放疗者，一般在术后6个月内进行。治疗1.化疗：目前普遍采用的是含蒽环类药物的AC/EC、CAF/CEF、CMF、CAP、NA、NP、TA、TP等。2.内分泌治疗：1）卵巢去势：绝经期前的晚期患者，受体阳性者效果好。2）药物：a.抗雌激素药物：他莫西芬是应用最为广泛的内分泌药物，推荐口服5年。口服10年不一定增加疗效，有可能增加第二原发癌，特别是子宫内膜癌。当患者需要化疗并内分泌治疗时，在化疗接受后再行内分泌治疗比同时用药效果佳。b.芳香化酶抑制剂：第一代氨鲁米特，第三代芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑、依西美坦是目前绝经后乳腺癌内分泌治疗的新标准，一般推荐使用5年。他莫西芬应用5年后的高风险绝经后患者，可继续AIS后续强化治疗。c.孕激素类药物：甲地孕酮，绝经后晚期乳腺癌病人。诺雷得，适用于绝经期前晚期患者，4周一次，3-6次一个疗程。3.Her-2阳性患者的辅助治疗：Her-2过度表达见于20-30%乳腺癌，提示对CMF及TAM耐药，预后差。此类患者，考虑使用蒽环类药的联合方案化疗。靶向治疗曲拓珠单抗重组DNA人源化的单克隆抗体，作用靶点是人类表皮生长因子受体基因调控的细胞表面的P185糖蛋白。本身具有抗肿瘤作用，提高肿瘤细胞对化疗的敏感性从而提高化疗的疗效。适应证：Her-2过度表达的晚期乳腺癌以及早期乳腺癌术后的辅助治疗；转移性胃癌，可联合卡培他滨或5-FU和顺铂用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的Her-2过度表达的转移性胃癌或胃食管交界腺癌患者。靶向治疗曲拓珠单抗重组DNA人源化的单克隆抗体，作用靶点是人类表最佳用药时间为1年，具有心脏毒性，不主张与蒽环类同用，定期监测心功能，LVEF55%或者较基线下降超过10%并伴临床症状者，停止使用。