电子病历开发应用交流

电子病历开发、应用情况经验交流江苏省苏北人民医院一、医院简介江苏省苏北人民医院即扬州大学临床医学院、扬州大学附属医院清光绪二十六年（公元1900年）创办，名为扬州浸会医院医院历史是江苏省扬州地区历史最久、规模最大、功能最全的一所综合性医院江苏省首批“三甲”医院1994年被评定为江苏省首批“三级甲等”综合性医院医院概况医院在岗职工1812人，卫生专业技术人员1550人，其中高级职称307人，中级职称465人占地面积8万M2；现有建筑面积15万M2固定资产逾10亿元；设备总值3.03亿元开放床位1800张，承担着本市及毗邻市县近千万人口的医疗和保健任务2009年：门急诊总量116万人次其中急诊量13.34万人次出院病人5.03万人次手术人次2.43万人次二、信息化发展概况70余套子系统，涵盖：收费挂号、OA、档案管理等在内的管理信息系统以电子病历为核心的临床信息系统物资管理，会计核算、成本核算和绩效管理一体化管理的经济管理系统9/14354321服务器44台交换机95台PC1100台打印机420台医保、银联等其他相关设备设备信息10/143拓扑图三、电子病历系统1、电子病历相关软件系统门诊诊间电子医嘱电子病历其他电子记录2、开发应用中执行的规定和标准卫生部《医院管理评价指南》卫生部《处方管理办法》江苏省《病历书写规范》（第四版）江苏省《病历书写规范若干问题的说明》《江苏省住院病历评定标准》《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》开发应用中执行的规定和标准患者的民族、出生地、职业等采用国家标准卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定ICD-10/ICD-SDICOM3.0医院内部关于病历质量管理的相关规定……去年下半年以来，对照以下标准：卫生部电子病历系统功能规范02电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行）电子病历临床文档基础模板数据集标准（试行）江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则微调3、开发平台开发环境：VisualStudio.net2005开发语言：C#Orcal数据库Windows操作系统系统采用C/S模式、三层架构4、建设概况—门诊门诊诊间系统：2008年8月开始实施，历时三个月全部上线，目前有门诊医生工作站170余台，基本取消了手工处方和手工检验申请单。其它检查申请单正在逐步取消4、建设概况—病房病房电子病历系统：2008年9月开始实施，历时6个月时间，基本完成全院电子病历的实施。目前病区医生工作站250余台，基本满足临床应用需求。4、建设概况—其它电子医嘱几经改版，今年7月份稳定运行基于医嘱的临床路径信息系统现在正在试行其余系统包括LIS、PACS/RIS、超声、内镜心电、病理、肌电图、脑电图、电测听等网络版系统正在招标建设中5、电子病历应用现状22/1465.1门诊诊间系统支持门急诊病历书写支持开具电子处方和电子申请单，中草药单独开具处方24/146协定处方调用与合理用药系统无缝对接医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告。医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告。建立了规范的门、急诊日志传染病上报集成传染病上报集成预约挂号功能，利用该平台医生可在诊间实现预约挂号支持未挂号病人（绿色通道病人）先就诊再挂号缴费诊间质控门诊病历质控每张处方不超过5个药品门诊禁止超范围使用急诊超范围使用，需值班主任审核批准抗生素分级管理规范门诊处方格式支持医生开立、停止、取消医嘱5.2住院病人电子医嘱37/146颜色显示医嘱执行状态同一病人医嘱复制38/146支持基于模板的成套医嘱的输入，模板制作方便灵活整理医嘱集中打印40/146准确记录医嘱的执行人和执行时间医嘱单支持“通用名+商品名”打印医嘱单支持“通用名+商品名”打印43/146医保政策实时提醒医嘱质控新农合病人“三合理”实时提醒抗菌药物管理平台5.3临床路径临床路径示意图患者入院，病区收治医生判断是否进入临床路径产生诊断或手术名称标准临床路径医嘱模板出院记录变异原因，退出临床路径是记录变化原因，继续临床路径病情变化变化原因分析，完善临床路径病情重大变化变异原因分析，完善临床路径按非临床路径诊治否自动导入给病人做标记，并对应相应的临床路径临床路径模板制作医嘱类临床路径导入医嘱类临床路径导入临床路径变异原因电子病历--入院录5.4住院病人电子病历专科表格式病历病程记录电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告手术审批书手术记录特殊检查、治疗同意书分娩同意书产后记录死亡记录死亡讨论记录会诊记录教学查房记录出院记录电子病历修改及日志电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯支持“三生”书写病历病历归档病历归档归档病历不能修改归档后的病历必须网上申请借阅、审批后方可调阅72/146支持出院病历数据检索院感上报平台74/146电子病历质控模板三级审核电子病历质控---格式提醒表单另立专页电子病历质控---格式提醒标题居中77/146电子病历质控---格式提醒医师签名78/146首程8小时完成电子病历质控---时间质控79/146电子病历质控---时间质控入院录24小时内完成通过预设的智能引擎，保证同一病人同样信息一次采集，不同表单共享，确保各表单间数据的一致性电子病历质控---智能引擎术前小结、手术审批书、和手术记录三表单之间必须相互关联电子病历质控---表单间质控男性病人入院记录自动隐藏月经史、生育史和妇科体检内容电子病历质控---内在质控电子病历质控---表单查询电子病历质控---手术分类查询ICU智能评分系统5.5其它电子记录模块PACS系统内窥镜图文系统超声图文系统LIS血库管理系统交叉配血报告单血液净化中心系统透析记录单脑卒中病人信息库95/146出院回访平台供应室管理系统手术器械包追踪管理内植物条码管理内植物条码管理卫生材料“三证”管理卫生材料“三证”管理6、未来工作计划未来一段时间工作设想对照标准完善电子病历，深化使用CA论证，确保电子签名的法律有效性无线网络覆盖建设（如何和3G网络融合）与区域卫生信息化联通共建数据安全、网络安全、平台整合……7、建议7.1进一步强化标准建设目前卫生部已经出台了相关标准，并开始全国电子病历试点，建议：广泛征求意见，尽快完善电子病历建设标准组织对电子病历研发公司进行标准讨论和解析组织专业人员对产品的标准遵从性进行评审实行电子病历产品市场准入7.1进一步强化标准建设组织对电子病历应用单位专业人员进行标准讨论和解析，帮助提高电子病历的应用水平江苏省《病历书写规范》中部分内容应结合电子病历试点工作进行重新修订7.2确保数据安全共享加强电子病历安全管理和使用制度建设加速推进电子签名建设数据备份机制和信息系统灾备体系；异地备份第三方存储（政府投资—纳入政府财政预算）与区域卫生信息平台整合，实现区域范围内信息共享7.3为医疗管理服务知识库支持：遵循循证医学原则，集中优势人力物力（在国家层面上组织科研攻关），研发权威性的知识库，如现有的合理用药软件与临床路径实现有机整合，为规范诊疗行为，提高医疗质量提供保障质控平台建设：依靠电子病历平台，注重终末质量监控的同时，加强环节质量监控；加强质量反馈平台建设；数据挖掘：为科研教学服务