电子病历系统功能规范与分级评价标准

0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2医嘱通过网络传送给病房护士（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查0医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据（1）从字典中选择项目，产生检验申请（2）下达申请同时生成相关的医嘱（1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本（2）检验申请能传送给检验科室（1）下达申请时有适应症、标本、作用提示（2）检验项目来自全院统一检验字典（1）检验申请数据有全院统一管理机制（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示（2）可随时查看标本状态、检验进程状态7在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考0未使用计算机传送检验报告或仅使用单机作为字处理工具1能通过磁盘或文件导入或查看检验结果3能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告（1）可获得检验科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断病房医嘱处理病房检验申请病房检验报告164工作角色业务项目主要评价内容等级56病房医师1345237（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示（3）对于危急检验结果能够及时通知（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议7能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果0医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据（1）从字典中选择项目，产生检查申请（2）申请检查同时生成必要的医嘱（1）检查申请能传送给医技科室（2）申请时能够提示所需准备工作等内容（1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项（2）申请能实时传送到医技科室（3）检查项目来自全院统一字典（1）检查申请数据记录在统一管理机制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约（3）检查执行状态可实时查看7能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告0未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具1能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像3能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围5查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议7能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等0手工书写病历或仅使用计算机单机作为文字处理工具（1）能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存（2）病历记录在本病房内能够检索与共享（1）能够通过诊断、手术等条件检索病历号（2）能够获得护士的入出记录病房检验报告病房检查申请病房检查报告病房病历记录124656341256病房医师（1）可使用计算机书写病历记录并在全院共享（2）书写病历的时限可设置并能提示（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索（1）病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式（2）提供插入检查检验结果功能（3）可进行病历内容检索（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理（5）历史病历完成数字化处理并可查阅（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志（2）有法律认可的可靠电子签名（3）能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中7能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容0计算机中没有全院统一的医疗知识库1个人或病房内有独立的知识库软件2具有医师、护士共享的科室医疗指南3具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询4具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等（1）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库（2）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容6在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容7能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等0没有用计算机实现患者管理1手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录2患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享（1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享（3）转科或出院时在系统中处理（1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理（1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理（2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能（3）书写入院评估时有智能模版6有患者入出转、检查等跟踪（1）能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等（2）能够完成患者在医院内活动的闭环管理病人管理与评估病房病历记录病房医疗知识455病房护士375634病房医师0护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等（1）手工输入医嘱，产生执行单（2）在本地记录医嘱和执行单数据（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱（2）医嘱或执行单供药剂科或收费使用（1）医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生（1）医嘱执行记录全院共享（2）在执行中实时产生记录（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士（3）完成医嘱执行的闭环信息记录（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对（3）对高风险医嘱执行时有警示7医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录0手工书写护理记录，手工记录体征数据（1）体征记录用计算机本地存储（2）可打印、绘图相关文件，无网络共享2手工录入护理记录、体征记录并能够通过计算机网络供医师共享（1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其他部门数据，体征记录供全院共享（2）有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录（3）能够从护理记录产生医保和收费信息。（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据（2）有护理计划模版并可按时间提醒（1）护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中（2）根据患者体征有自动的护理措施提示（3）生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）（1）护理记录生成与临床路径（指南）相衔接，可与医师医嘱紧密结合（2）具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性（3）有法律认可的可靠电子签名（4）系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估（5）可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录7护理记录书写时，可查询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据0手写处方或仅使用计算机作为文字处理工具（1）在本地记录处方数据并打印处方（2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据（1）能够查询本科室历史处方记录（2）处方数据科室内部共享医嘱执行护理记录处方书写门诊医师123461病房护士4523156（1）能获取挂号或分诊的患者信息（2）下达的处方供药剂科、收费使用（3）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示（1）下达处方能够全院共享（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示（1）具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示（2）对高危药品使用给予警示（3）能够接收到处方点评的反馈（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况（2）就诊数据能够自动作为门诊病历内容（3）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能（1）能够查询和引用其他医疗机构的检查检验结果、处方数据（2）能根据院内外历史处方进行处方检查0手写检验申请单或仅用计算机作为文字处理工具2可从本科室共享的字典中选择项目，产生检查或检验申请（1）检验申请能传送给医技科室（2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持（1）下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示（2）申请能传送到医技科室（3）项目字典是医院统一的字典（1）检验申请数据全院统一管理（2）下达申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示（1）检验申请、标本情况能够随时跟踪（2）具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案7申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告0仅使用纸张检验报告1可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入（1）有供全科共享的检验报告记录系统（2）检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享3能查阅医技科室的检查和检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断5查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示（1）能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等处方书写门诊检验申请646门诊检验报告5634门诊医师24573（2）可随时跟踪检验进展情况和结果（3）出现危急值时能够随时通知申请医师。7能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果0手写检查申请单或仅用计算机作为文字处理工具2从科室预定字典中选择项目，产生检查申请(1)下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要(2)检查申请能传送给医技科室(1)下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能(2)申请能传送到医技科室（1）检查申请数据全院统一管理（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约（1）下达申请时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示（2）申请后可随时跟踪检查进展情况7申请检查时，能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告0仅使用纸张报告1能够用计算机查阅检查报告或图像，但数据来自文件或移动存储设备方式（1）计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入（2）检查报告与图像在科室内保存并共享（1）能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告和图像（2）检查结果具有简单的是否正常提示（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像（2）门诊医师站