睡眠呼吸暂停低通气综合征-PPT课件

第十三章、睡眠呼吸暂停低通气综合征定义：•睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome，SAS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失嚼等严重并发症。[定义]•一、定义•睡眠呼吸暂停综合征：是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex，AHl)≥5次/小时以上。•呼吸暂停：是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；•低通气：是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50％以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4％；•睡眠呼吸暂停低通气指数：指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。二、分类•根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最常见。•中枢型：指呼吸暂停时胸腹运动同时消失•阻塞型：指呼吸暂停时胸腹运动仍然存在；•混合型指一次呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点，后半部分具阻塞型特点。病因和发病机制•一、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(centralsleepapneasyndrome，CSAS)•病因：•①、多数有神经系统或运动系统的病变。神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的脊髓病变、脊髓灰白质炎、脑炎、家族性自主神经异常等；•②、或肌肉疾患，如膈肌的病变、肌强直性营养牙良、肌病。•③、部分充血性心力衰竭也可出现中枢性呼吸暂停。•发病机制•①、呼吸中枢受抑制，即由醒觉转人睡眠时，呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低；•②、中枢祠经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制不稳定；•③、呼气与吸气转换机制异常等。二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructivesleepapnea—hypopneasyndrome，OSAHS)OSAHS占SAS的大多数•病因：•①、多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础，如肥胖、变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长正粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。•②、部分内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症等常合并OSAHS。•发病机制•睡眠状态下气道软组织、肌肉的可塌陷性增加有关，此外，还与神经和体液、内分泌等因素的综合作用有关。临床表现一、白天临床表现•1．嗜睡是最常见的症状，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、瞌睡，严重时吃饭、与人淡话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故。•2．头晕乏力由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增多，睡眠质最下降，常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力。•3．晨起头痛常有清晨头痛。隐痛多见，不剧烈，可持续l一2小时，有时需服止痛药才能缓解。与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。•4。精神行为异常注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力和判断力下降，夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠时相减少是主要的原因。•5、个性变化烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会生活均受影响和朋友的情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。•6．性功能减退性欲减低，甚至阳痿：二、夜间临床表现•1．打鼾是主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声—气流停止—喘气—鼾声交替出现，一般气流中断的时间为20—30秒，个别长达2分钟以上，此时患者可出现明显的发绀。•2．呼吸暂停呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。OSAHS者呼吸暂停时有明显的胸腹矛盾运动。•3、憋醒呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身、四肢不自主运动甚至抽搐，感觉心慌、胸闷或心前区不适。•4．多动不安因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁。或突然坐起，•5、多汗出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关。•6．遗尿部分患者出现遗尿，•7．睡眠行为异常表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等。三、全身器官损害表现•1．高血压SA降压药物的治疗效果不佳。•2．冠心病表现为各种类型的心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死。这是由于缺氧引起冠状动脉内皮损伤、脂质在血管内膜沉积，以及红细胞增多、血粘度增加所致。•3．肺心病和呼吸衰竭。•4．缺血性或出血性脑血管病。•5．精神异常，如躁狂性精神病或抑郁症。．•6．糖尿病。OSAHS患者可能有下列体征实验室和其他检查•1．血液检查病情时间长、低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。•2．动脉血气分析病情严重或已并发肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。•3．胸部X线检查并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大、肺动脉段突出等相应表现。•4．肺功能检查病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。•5．心电图有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。诊断•一、临床诊断:根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床症状，可作出临床初步诊断。•二、多导睡眠图(polysomnography，PSG)PSG监测是确诊SAS的金标准，并能确定其类型及病情轻重。其病情轻重的分级标准见表2—13—3。表2—13—3睡眠呼吸暂停低通气综合症的病情程度分级•三、病因诊断对确诊的SAS作耳鼻咽喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横断面积，可作明显狭窄的定位等。鉴别诊断•一、原发性鼾症有明显的鼾声，PSG检查无气道阻力增加，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。•二、上气道阻力综合征气道阻力增加，PSG检查反复出现。醒觉波，夜间醒觉10次／小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。•三、发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒，PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内有快速眼动时相(rapideyemovement，REM)出现，无呼吸暂停和低氧血症，多次小睡潜伏时间试验(MLST)检测平均睡眠潜伏期8分钟，有家族史。治疗•一、中枢性睡眠呼吸暂停综合征的治疗•(一)原发病的治疗积极治疗原发病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。•(二)呼吸兴奋药物主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。常用的药物有：阿米三嗪(50mg，2～3次／日)，乙酰唑胺(125～250mg，2～3次／日)和茶碱(100～200mg，2～3次／日)等。•(三)氧疗可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者，通气的次数，可降低呼吸暂停和低，对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症。•(四)辅助通气治疗对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，通气和有创机械通气，可选用无创正压机械。二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗•(一)、一般治疗•1．减肥包括饮食控制、药物或手术。•2．体位改变侧位睡眠，抬高床头。•3，戒烟酒，避免服用镇静药。•(二)、药物治疗疗效不肯定，可试用乙酰唑胺、甲羟孕酮(安宫黄体酮20mg，3次／日)、普罗替林(10mg，1～2次／日)等治疗。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状。(三)器械治疗•1．经鼻持续气道正压(nasal—continuouspositiveairwaypressure，n—CPAP)治疗是治疗中、重度OSAHS患者的首选方法，经鼻向气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，通过刺激气道感受器增加上气道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停和低通气，纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。••适应证：①AHI~20次/小时患者；②AHI20次/小时，但白天嗜睡等症状明显的患者；③手术治疗失败或复发者；④不能耐受其他方法治疗者。·•不良反应：口鼻粘膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择合适的鼻罩和加用湿化装置，可以减轻不适症状。•禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。•2双水平气道正压(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)治疗使用鼻(面)罩呼吸机时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性。适用于CPAP压力需求较高的患者、老年人有心肺血管疾患者(如合并COPD)。•3．自动调压智能化(Auto—CPAP)呼吸机治疗根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化。疗效和耐受性优于n—CPAP治疗，•呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需的最低有效送气压力也随时变化。因此在进行CPAP治疗前，应在医院先行压力设定试验，选出并设定最佳治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，再根据病情变化调整送气压力。一般来说，使用n—CPAP治疗，压力设置在6一11cmH／)范围，可满足大多数OSAHS患者的治疗需要。•4．口腔矫治器(oralappliance，OA)治疗下颌前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证：•①原发性鼾症；②轻、中度OSAS患者；③不能耐受其他治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。手术治疗•1．鼻手术对鼻中隔偏曲摘除术、鼻甲切除术等。鼻甲肥大、鼻息肉等，可相应地采用鼻中隔矫正术、鼻息肉2．悬雍垂软腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是目前最常用的手术方法。•适用：于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛、悬雍垂粗长及扁桃体肥大者。•并发症：有术后出血、鼻腔反流感染等。短期疗效尚好，手术后复发较常见(㈨％～70％)。值得注意的是，术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误进一步的治疗，因而术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸支持．避免发生窒息。•3．激光辅助咽成形术利用激光进行咽部成形术，局部麻醉，可以门诊进行，降低了手术风险。疗效和适应证同UPPP。•4．低温射频消融咽成形术•方法：是一种软组织射频微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。•特点：具有手术安全、创伤小、能重复治疗、患者易接受、可在门诊进行等特点，•适用：于原发性鼾症或轻中度OSAS患者，对消除打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。•5．正颌手术•包括下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等。•适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形与下颌弓狭窄等患者。可单独进行，也可作为•UPPP治疗失败的后继部分。术前应认真确定阻塞的部位，严格限定于舌根水平狭窄的