抗菌药物合理使用

药剂科2016年7月抗菌药物合理应用1我院目录中各类抗菌药物特点介绍22外科抗菌药物选择要点外科围手术期抗菌药物预防应用•青霉素类•头孢菌素类•β—内酰胺类头霉素类•碳青霉烯类•抗生素单环β-内酰胺类•大环内酯类β-内酰胺酶抑制剂•氨基糖苷类氧头孢烯类•四环素类抗菌药物林可酰胺类•糖肽类•磷霉素•喹诺酮类•合成抗菌药物磺胺类•合成抗真菌药头孢菌素类•头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒•头孢呋辛头孢克洛•头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮头孢他啶•头孢吡肟头孢噻利•头孢洛林头孢吡普第5代第4代第3代第2代第1代我院抗菌药物目录最新2015年11月我院抗菌药物目录最新2015年9药品名规格产地品种数品规注射注射用阿洛西林钠3g华北制药11g康恩贝注射用哌拉西林舒巴坦钠2.5g山东瑞阳20.75g湖北威尔曼注射用哌拉西林他唑巴坦钠1.25g浙江昂利康3注射用阿莫西林克拉维酸钾0.6g华北制药4注射用阿莫西林舒巴坦钠3g华北制药5口服阿莫西林胶囊0.5*24珠海联邦6阿莫西林克拉维酸钾胶囊156.25mg*36浙江巨泰药业注射注射用头孢硫脒1g广州白云山7注射用头孢唑啉钠根据供货根据供货8注射注射用头孢呋辛钠0.75g意大利91.5g意大利注射用头孢替安1g华北制药10口服头孢呋辛酯片0.25*12苏州中化头孢丙烯片0.25*10扬子江药业11注射注射用头孢噻肟钠0.5g安徵威尔曼12注射用头孢曲松钠1g上海罗氏132g台湾泛生注射用头孢唑肟钠0.75g西南药业14注射用头孢他定1g意大利葛兰素史克151g海南海灵注射用头孢哌酮舒巴坦钠1g辉瑞制药16注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5g湘北威尔曼制药17口服头孢克肟片0.2*6山东海山18头孢地尼胶囊0.1*10江苏豪森19注射注射用头孢西丁钠1g深圳立健药业20注射用头孢美唑钠0.5g哈药集团21注射注射用亚胺培南西司他丁50mg:50mg杭州默沙东22注射用美罗培南0.5g海口药业23注射用比阿培南300mg正大天晴药业集团24注射注射用氨曲南1g安徵威尔曼25注射注射用拉氧头孢0.25g海南海灵26注射阿米卡星注射液0.2根据供货27庆大霉素注射液8万U根据供货28硫酸异帕米星注射液400mg浙江海正药业29依替米星氯化钠注射液0.15g/100ml无锡山禾30口服米诺环素胶囊50mg*10片海口市制药31第三代头孢菌素类碳青霉烯类浙江省荣军医院抗菌药物目录（2015年11月）青霉素类第一代头孢菌素类第二代头孢菌素类头霉素其他β内酰胺类氨基糖苷类四环素类注射注射用亚胺培南西司他丁50mg:50mg杭州默沙东22注射用美罗培南0.5g海口药业23注射用比阿培南300mg正大天晴药业集团24注射注射用氨曲南1g安徵威尔曼25注射注射用拉氧头孢0.25g海南海灵26注射阿米卡星注射液0.2根据供货27庆大霉素注射液8万U根据供货28硫酸异帕米星注射液400mg浙江海正药业29依替米星氯化钠注射液0.15g/100ml无锡山禾30口服米诺环素胶囊50mg*10片海口市制药31注射注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g沈阳第一制药32口服罗红霉素胶囊0.15g*12江苏扬子江33阿奇霉素片0.25*6浙江京新克拉霉素缓释胶囊0.25*8广州柏赛罗34注射注射用万古霉素0.5g美国礼来35注射克林霉素磷酸酯注射液0.3g江苏大红鹰36口服克林霉素棕榈酸酯分散片75mg*18广州一品红注射注射用磷霉素钠4g东北制药总厂37口服利奈唑胺片0.6g*10片挪威38注射左氧氟沙星注射液0.1g江苏扬子江39口服诺氟沙星胶囊0.1*12浙江医药40左氧氟沙星片0.1*10浙江医药左氧氟沙星片0.1*10北京第一三共注射甲硝唑氯化钠注射液0.5g/100ml安徵双鹤41替硝唑氯化钠注射液0.8g/200ml山东鲁抗42奥硝唑氯化钠注射液0.5g山西普德43口服甲硝唑片0.2g*21片浙江得恩康替硝唑片0.5*8片山东鲁抗注射氟康唑氯化钠注射液0.2/100ml大连辉瑞44注射用醋酸卡泊芬净50mg法国4570mg法国口服伊曲康唑胶囊0.1*14比利时杨森46特比奈芬片0.25*7北京诺华47大环内酯类其他β内酰胺类氨基糖苷类四环素类林可酰胺类其他抗菌药物喹诺酮类硝基咪唑衍生物抗真菌药碳青霉烯类糖肽类抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为：•非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；•限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；•特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。•是管理概念，有别于临床“首选、备选”概念卫生部相关的管理规定和措施•2004年《抗菌药物临床应用指导原则》•卫生部办公厅[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理•2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动•2012-8-1《抗菌药物临床应用管理办法》•2012《国家抗微生物治疗指南》•2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作•《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）青霉素适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括血流感染、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等。也可治疗草绿色链球菌和肠球菌必内膜炎以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。卞星青霉素长效制剂，抗菌谱与青霉素G相仿，肌内注射120万单位后血中低浓度可维持4周。可用于治疗梅毒。青霉素类主要作用于革兰阳性菌的青霉素青霉素类广谱青霉素阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿，对部份阴性菌也有抗菌活性。哌拉西林/舒巴坦、阿洛西林又叫抗铜绿假单胞半合成青霉素除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。头孢唑啉主要作用于需氧革兰阳性球菌，如甲氧西林敏感金葡、溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素的）、不产ESBL的变形杆菌和大肠杆菌等；常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的主要目标菌为金黄色葡萄球菌）。众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类切口手术的首选药物。第一代头孢菌素共同特点：均具有不同程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫咪头孢菌素类第一代头孢菌素本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为限制使用级头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具抗菌活性如敏感的大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类、Ⅱ类切口手术常用药物。头孢呋辛酯抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服生物利用度仅36%。口服只用于轻症感染及序贯治疗。头孢克洛口服生物利用度高达93%，在中耳脓液中可达足够浓度，唾液和泪液中浓度高。头孢替安口服生物利用度45%，对革兰阳性球菌的活性与头孢克洛同，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。头孢菌素类第二代头孢菌素对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。头孢丙烯口服生物利用度高达95%，抗菌活性与头孢克洛相仿。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效静脉品种•头孢曲松•头孢噻肟•头孢他啶•头孢唑肟•头孢噻肟舒巴坦•头孢哌酮舒巴坦口服品种•头孢克肟•头孢地尼头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦不适用于社区获得性肺炎。头孢哌酮戒酒硫反应突出，对凝血因子有破坏作用。头孢菌素类第三代头孢菌素优势在于铜绿、鲍曼不动。单环ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染对B一内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）抗菌特点•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定•对厌氧菌有效适应证•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者氧头孢烯类拉氧头孢抗菌性能与第三代头孢菌素类相近，对阳性菌不如头孢噻肟钠。对铜绿活性弱，不作为治疗选择。对脆弱拟杆菌抗菌活性较头孢西丁强2-8倍。也可以用于产ESBL菌导致的轻中度感染或者降阶梯治疗。在尿液和胆汁中浓度高，脑脊液内浓度高等特点。优势在于：各种脓肿、胆道感染、细菌性脑膜炎。可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血，并可出现戒酒硫样反应，很大程度上限制其临床应用。应用本品期间应每日补充维生素k以减少凝血功能障碍和出血等不良反应，治疗期间及治疗结束后一周内应禁酒。ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种•舒巴坦（Sulbactam)•克拉维酸（Clavulanicacid)•他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用•通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性•扩大抗菌谱，增强抗菌活性•抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦•不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿、不动）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β—内酰胺酶高度稳定，但对MRSA作用差。适应证;1,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，特别是铜绿、不动。2，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。4，美罗培南尚可用于年龄在3岁以上的细菌性脑膜炎患者。碳青霉烯类亚胺培南西司他丁，美罗培南，比阿培南不宜于用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。致严重中枢神经系统反应，诱发癫痫。联合应用可降低丙戊酸钠血药浓度，增加癫痫发作风险治疗7天就可能出现菌群失调真菌感染，只用于危重病人、多重耐药菌感染，重拳3-5天降阶梯为头孢噻利或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到头孢西丁或拉氧头孢或二三代头孢菌素。绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气(超过一周)碳青霉烯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌感染氨基糖苷类阿米卡星假单胞菌的联合治疗庆大霉素肠球菌感染性疾病和感染性心内膜炎的联合治疗-依替米星，对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙雷菌具有一定作用。耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。出现不良先兆及时停药门急诊常见的上、下呼吸道细菌感染不宜选用本类药物治疗。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。6岁以下不能用氨基糖苷类因不易发现耳毒性。林可酰胺类克林霉素•体内分布：骨髓组织浓度最高•临床应用：阳性+厌氧敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染-盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意金葡菌、厌氧菌对其耐药性增加的问题，神经肌肉阻滞作用。对B一内酰胺类抗生素过敏患者手术预防用药选择浓度不可超过6mg/ml连续使用不宜超过7-10天，抗生素相关性腹泻最强，伪膜性肠炎，新生儿可以肠穿孔。糖肽类万古霉素1.适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，包括耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCN