临床药物治疗学-第二章-药物治疗的基本过程及其原则

第二章药物治疗的基本过程及其原则田静第一节药物治疗的基本过程一、明确诊断二、确定治疗目标三、确定治疗方案四、开始治疗五、评估和干预药物治疗的过程第一步：明确诊断作出正确诊断：是正确治疗的开始。综合分析各种临床信息，包括病人主诉详细的病史体格检查实验室检查其他特殊检查等•正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有较清楚的认识，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节，促使病情向好的方向转归。•实际工作中，有时确立诊断的依据可能并不充分，而治疗又是必需的。此时仍需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。•例如：一个中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的情况下开始阿司匹林治疗，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断。•需要指出的是，在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。•例如：对分娩过后如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。第二步：确定治疗目标•治疗目标即疾病治疗预期达到的最终结果。治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。•治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。•目标的确立是一个决策过程，不仅从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。治疗目标的确定往往需要与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，这决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效•比如•控制高血压是高血压治疗的首要目标，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。•妊娠妇女治疗方案•治疗目标的确定实际也设立了一种对治疗结果的期望，建立了医患双方对最终治疗结果的评估标准。•值得注意的是，如果病人对治疗结果的期待与医生确定的治疗目标不同，当这种期待在治疗中未能实现时，就可能导致病人对医生的不信任，从而影响病人对治疗的依从性(compliance)。•例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药。因此，要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。第三步：确定治疗方案•针对一个治疗目标往往有多个治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑病人的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济的原则确定治疗药物、剂量和疗程。•给药方案确定还要考虑药物在这个病人体内的药代动力学。如果已知该病人与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对给药方案进行适当调整。•布洛芬主要经肾脏消除，因此治疗前需评估病人的肾功能，若肾功能正常，则根据布洛芬的半衰期(约2小时)需每日给药3-4次。推荐的剂量是200一400mg／次，每日3次。•肾功能减退者，选用缓释制剂以减少给药次数，不过治疗成本会有所增加。第四步：开始治疗•开具一张书写清楚、格式规范的处方，表面看来标志着医生一次接诊的结束。但对于药物治疗，这恰恰是开始。•再好的药物治疗方案，如果病人不依从治疗或错误地用药，仍然不能获得预期的疗效。随着病人保健意识的增强和医药知识水平的提高，他们可能越来越不愿意被当作药物治疗的被动接受者。•因此，临床医药工作者应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者。•比如需要向病人解释：•药物将会怎样影响其疾病过程或症状•为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素•哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车)•哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)第五步：评估和干预•在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。•对一个具体病人，“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。虽然基因型测定(geno-typing)和治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等措施有助于个体化用药，但目前优化药物治疗的最实用方法仍然是治疗-监测-治疗的反复尝试(trialanderror)。•对治疗的监测有两种方式：•①被动监测：向病人解释出现治疗效果的表现，如果无效或出现不良反应时应做什么。在这种情况下，是由病人自己监测。•②主动监测：依据疾病类型、疗程、处方药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目的检测，由医生自己评估治疗效果。通过对治疗的监测回答两个基本问题：治疗达到预期效果了吗?不良反应影响药物治疗吗?•治疗有效：如果病人按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。•如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。•如出现严重不良反应，应重新考虑所选择的药物与剂量方案，检查对病人的指导是否正确，有无药物相互作用等因素•治疗无效：•如治疗无效(不论有无不良反应)，应重新考虑诊断是否正确、治疗目标与处方药物是否恰当、剂量是否太低、疗程是否太短、给予病人的指导是否正确，病人是否正确服药(依从性)和对治疗的监测是否正确。•若能找出治疗失败的原因，则可提出相应的解决办法如调整给药方案、更换药物、改善病人依从性等。若仍不能确定治疗为什么无效时，应考虑换药，因为维持无效的治疗无益而有害，且浪费资源。切记•无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。•为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。第二节治疗药物的选择选择的原则：有效性安全性经济性方便性•有效性(efficacy)•是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。为了产生疗效，药物必需达到最低有效血药浓度。理想的药物应具有很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达到所需的治疗浓度。•安全性(safety)用药安全是药物治疗的前提。经过临床前药理和毒理学评价以及上市前临床试验，只有满足基本的安全性要求的药物才得以进入临床。•追求绝对安全是不可能的，也不符合科学原理。病人从药物治疗中获益的同时也必然会冒一定风险，临床医药工作者需要在二者间权衡后作出选择。理想的药物治疗应有最佳的获益／风险比(benefit／riskratio)。•不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求(或者说对风险的可接受程度)也不一样。•例如：普通的抗感冒药一般只有助于减轻不适感觉，或许也能缩短本来就不长的自然病程，但如果有导致脱发的风险那是不能接受的；•而抗肿瘤药能延长病人的生存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受•为了保证患者的用药安全，选药时应注意以下几点•①药物的禁忌症•②配伍用药，不一超过3-4种，同类型---相同副作用•③特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者•（潜伏27）经济性•是合理用药的基本要素。并不是意味着用药越少、越便宜越好，而是指消耗最小的成本，获得最大的效果。•考虑药物的治疗成本时应该注重的是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的药费。因为有可能较高的药费支出(与低费用药物相比)可以缩短住院天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效果(cost—effectiveness)的药物即使药费较高一些也是值得选用的。最贵的食物也比药物便宜•方便(convenience)一个药物的剂型和给药方案应该尽量方便病人，否则会降低病人对治疗的依从性，例如缓释制剂减少了给药次数，不容易发生漏服现象，病人依从性高。第三节给药方案的制定与调整•给药方案通常指确定药物的•剂型•给药途径•给药剂量•给药时间•给药间隔时间•疗程等维持有效血药浓度用药过程中•根据•药物产生的疗效•患者的耐受程度•出现的不良反应调整方案最佳治疗效果一、给药方案的制定•制定给药方案时，首先必须明确目标血药浓度范围。•目标血药浓度范围一般为文献报道的安全有效范围，特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。•药物手册和药品说明书中推荐的标准剂量方案中的药物剂量大多数是能够保持有效血药浓度的平均剂量，一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，属于群体化模式方案。•由于多数情况下患者的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒的药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。常用的确定给药方案的方法•1、根据半衰期制定给药方案•2、根据平均稳态血药浓度制定给药方案•通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。•此方案通常是选定平均稳态血药浓度和给药间隔时间，而调整剂量。按公式（2-1）•K为消除速率常数•Vd为表观分布容积•CL为清除率•F为生物利用度•D为给药剂量•τ为给药间隔时间ssdssFDFDCKVCLCCLDF见例题1及课后习题二给药方案的调整•在药物治疗过程中，若采用标准剂量方案没有获得预期的效果，且临床诊断正确，药物的选择、患者依从性方面没有问题，则可考虑该患者的药效学和（或）药动学特征与群体参数存在明显偏离，应调整标准剂量方案，实行个体化给药。方法•1、稳态一点法•按标准剂量给药，当血药浓度达到稳态时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可根据下式调整给药方案''CDDC式中D为原剂量，D’为校正剂量，C为测得浓度，C’为目标浓度见例2使用该公式时注意•①该公式适用于血药浓度与剂量成线性关系的药物•②必须在血药浓度达稳态后才可采血2、重复一点法•个体差异明显的药物，可根据其个体参数值来制定、调整给药方案。利用此法只需采血两次，即可得到与给药方案相关的两个重要参数：消除速率常数（K）和表观分布容积（Vd）121lnCCCK1KdDeVC•式中：•C1为第一次所测血药浓度值•C2为第二次所测血药浓度值•D为试验剂量•τ为给药间隔时间•使用该法时注意•①该法不能在血药浓度达稳态时使用•②注意在消除相时采血•③血样测定必须准确，否则计算的参数误差较大见例3第四节药物处方•处方指有处方权的医师在对疾病的诊治过程中为患者开具的用药凭证，需要有药学专业技术人员审核、调配、核对后将药物发放给患者，标注用法，指导患者正确用药。•处方作为医疗文书，具有经济上、技术上和法律上的意义。•一张处方在形式上是医生开些给病人的药品清单，•其内容却是写给药学、护理人员的书面指示。也是医、药、护人员共同对病人健康负责的医疗文书。一、处方结构•处方的结构为了便于使用和保存，医院或者诊所都有统一印制的处方笺。处方的基本结构包括以下几项：•1、前记：也称一般项目：病人姓名、性别、年龄、处方日期、门诊号或住院号、病室床位号和科室。2、正文：①以R或Rp标示，源于拉丁文Recipe(拉丁语“取”)，含义是请取下列药物。②处方正文：包括药品名称、剂型、规格和用量。规格和用量应写明单个剂量乘以总数，此部分可用中文书写，也可用拉丁文书写，也有的习惯用英文书写，但整张处方应一致。3、后记：有医师的签名、专用签章，药物金额以及审核、调配、核对、发药药师的签名或专用签章。二、处方书写规则•SONS•简要说明：2,11-------Simple•一字原则：1,3,6,10-------One•规范书写：4,5-------Normal•特殊情况：7,8,9-------Special三、处方常用缩写词q.d.b.i.d.t.i.d.q.i.d.q.h.q.m.q.n.q.6h.q.2d.a.c.p.c.h.s.a.m.p.m.p.r.n.s.o.s.Start.!Cito!i.d.i.h.i.m.i.v.i.v.gtt.p.o.Rp.co.Sig.或SLent!UIUAmp.Caps.Inj.Sol.Tab.Syr.第五节患者的依从性和用药指导•广义的依从性(compliance)是指个人的行为与医疗或保健的建议相符合的程度。•从药物治疗的角度，患者的依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度，或