输血治疗知情同意书2020

1/2河北中医肝病医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号病案号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液制剂（全血或成分血）进行治疗。输血是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。⒈患者基本情况：（1）输血目的：（2）血型：□A□B□O□AB；□Rh(D)阳性□Rh(D)阴性；（3）输血史：输血反应史：妊娠史：（4）输血前检查：血标本抽取：□是□否；检验结果是否回报：□是□否（请在回报后填写检验结果）；□患者拒绝检查。ALTU/LHBsAg：IU/mLHBsAb：mIU/mLHBeAg：COIHBeAb：COIHBcAb：COI抗-HCV：COI梅毒抗体：COIHIV：⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□住院期间多次输血治疗方案：输血品种：□红细胞□血浆□冷沉淀凝血因子□血小板□全血输血指征：剂量及疗程：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液，仍有可能发生经血/血液成分传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2/22.我理解输血可能发生的风险：(1)过敏反应；严重时可引起休克；(2)发热反应；(3)呼吸困难;(4)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；(5)感染艾滋病、梅毒；(6)感染疟疾；(7)巨细胞病毒或EB病毒感染;(8)溶血性输血反应;(9)移植物抗宿主病;(10)其他输血不良反应及潜在血源性感染；3.除上述情况外，输血尚有可能发生如下风险需要提请患者及家属特别注意：(1)产生ABO或Rh等意外抗体,导致以后配血困难,影响以后输血;(2)女性输血产生意外抗体,以后妊娠时可能会导致胎儿溶血或新生儿溶血病；(3)不限于上述情况。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。血费出院直免告知内容我院已实现“血费出院即报”，但需在出院结账之前办理，报销范围为献血者本人及父母、配偶和子女临床用血后报销规定的费用，报销所需材料详见宣传材料或具体咨询我院输血科。患者及直系亲属献血史:□是□否；是否需要在我院报销血费:□是□否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血治疗的原因、必要性以及输血治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血过程中上述风险是难以完全避免的。□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。与此同时，我们非常感谢无偿献血者的无偿奉献，今后愿更积极主动的宣传和参与无偿献血。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属下面签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液成分治疗的原因、必要性以及输血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血治疗相关的问题。医生签名签名日期年月日时分