梅毒诊断标准

1梅毒诊断标准11范围本标准规定了梅毒的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗、疾病预防控制机构及其工作人员对梅毒的诊断和报告。22术语和定义下列术语和定义适用于本标准。2.1梅毒syphilis梅毒是苍白螺旋体(Treponemapallidum)（又名梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性经典的性传播疾病，可引起人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。2.2前带现象prozonephenomenon非梅毒螺旋体抗原试验（如RPR试验）中，有时由于血清抗体水平过高，抗原抗体比例不合适，而出现弱阳性、不典型或阴性的结果，但临床上又有典型的二期梅毒体征，将此血清稀释后再做血清学试验，出现了阳性的结果，称为“前带现象”。33缩略语下列缩略语适用于本标准。VDRLvenerealdiseaseresearchlaboratory性病研究实验室（玻片试验）USRunheatedserumreagin血清不需加热的反应素（玻片试验）TRUSTtoluidineredunheatedserumtest甲苯胺红血清不需加热试验RPRrapidplasmareagin快速血浆反应素（环状卡片试验）FTA-ABSfluorescenttreponemalantibody-absorption荧光螺旋体抗体吸收（试验）TPHATreponemapallidumhemagglutinationassay梅毒螺旋体血凝试验TPPATreponemapallidumparticleagglutinationassay梅毒螺旋体颗粒凝集试验ELISAenzyme-linkedimmuno-sorbentassay酶联免疫吸附试验44诊断依据4.1一期梅毒4.1.1流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史。4.1.2临床表现：4.1.2.1硬下疳：潜伏期一般为2周～4周。一般为单发，但也可多发；直径约1cm～2cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度；无明显疼痛或触痛。多见于外生殖器部位。4.1.2.2腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。4.1.3实验室检查：4.1.3.1暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体(见附录A)。24.1.3.2非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2周～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查(见附录B)。4.1.3.3梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。4.2二期梅毒4.2.1流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史，或有输血史。4.2.2临床表现：可有一期梅毒史，病期在2年以内。4.2.2.1皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，皮损形态奇异，常呈环状或弓形。4.2.2.2全身浅表淋巴结肿大。4.2.2.3可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。4.2.3实验室检查：4.2.3.1暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体(见附录A)。4.2.3.2非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。4.2.3.3梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。4.3三期梅毒（晚期梅毒）4.3.1流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴有梅毒感染史。4.3.2临床表现：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。4.3.2.1晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻。骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等。4.3.2.2神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管栓塞、麻痹性痴呆、脊髓痨等。4.3.2.3心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。4.3.3实验室检查：4.3.3.1非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。4.3.3.2梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。4.3.3.3脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性(见附录B)。4.3.3.4组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化(见附录C)。4.4隐性梅毒（潜伏梅毒）4.4.1流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史。4.4.2临床表现：无任何梅毒性的症状和体征，可分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒。4.4.2.1早期隐性梅毒:病期在2年内，根据下列标准来判断：①在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒3的临床表现。③在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史。4.4.2.2晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无证据表明在既往2年中获得感染。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。4.4.3实验室检查：4.4.3.1非梅毒螺旋体抗原血清学试验：对于无既往梅毒史者，非梅毒螺旋体抗原试验阳性（滴度一般在1︰8以上）。对于有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒螺旋体抗原试验结果相比，本次试验结果阳转或其滴度升高4倍或更高(见附录B)。4.4.3.2梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。4.4.3.3脑脊液检查：无异常发现。4.5胎传梅毒（先天梅毒）4.5.1流行病学史：生母为梅毒患者或感染者。4.5.2临床表现：4.5.2.1早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为水疱-大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。4.5.2.2晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状裂纹等）。4.5.2.3胎传隐性梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期胎传隐性梅毒，大于2岁者为晚期胎传隐性梅毒。4.5.3实验室检查：4.5.3.1暗视野显微镜检查：在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体(见附录A)。4.5.3.2非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)，其抗体滴度等于或高于母亲4倍及以上。但低于该值并不排除胎传梅毒。应取婴儿血进行检测，而不是脐带血。4.5.3.3梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性(见附录B)。应取婴儿血进行检测，而不是脐带血。55诊断原则应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析，作出判断。66诊断6.1一期梅毒6.1.1疑似病例：应同时符合4.1.1，4.1.2和4.1.3.2项。6.1.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.1.3.1、4.1.3.3中的任一项。6.2二期梅毒6.2.1疑似病例：应同时符合4.2.1，4.2.2和4.2.3.2项。6.2.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.2.3.1、4.2.3.3中的任一项。46.3三期梅毒（晚期梅毒）6.3.1疑似病例：应同时符合4.3.1，4.3.2中的任一项和4.3.3.1项。6.3.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.3.3.2、4.3.3.3、4.3.3.4中的任一项。6.4隐性梅毒（潜伏梅毒）6.4.1疑似病例：应同时符合4.4.1，4.4.2和4.4.3.1项。6.4.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.4.3.2、4.4.3.3项。6.5胎传梅毒（先天梅毒）6.5.1疑似病例：应同时符合4.5.1，4.5.2和4.5.3.2项。6.5.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和4.5.3.1、4.5.3.3中的任一项。77鉴别诊断7.1一期梅毒7.1.1硬下疳：需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、白塞病、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等发生在外阴部的红斑、糜烂和溃疡鉴别。7.1.2梅毒性腹股沟淋巴结肿大：需与软下疳、性病性淋巴肉芽肿引起的腹股沟淋巴结肿大，以及转移癌肿鉴别。7.2二期梅毒7.2.1梅毒性斑疹：需与玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、手足癣、白癜风、花斑癣、药疹、多形红斑、远心性环状红斑等鉴别。7.2.2梅毒性丘疹和扁平湿疣：需与银屑病、体癣、扁平苔藓、毛发红糠疹、尖锐湿疣等鉴别。7.2.3梅毒性脓疱疹：需与各种脓疱病、脓疱疮、臁疮、雅司病、聚合性痤疮等鉴别。7.2.4黏膜梅毒疹：需与传染性单核细胞增多症、地图舌、鹅口疮、扁平苔藓、化脓性扁桃体炎等鉴别。7.2.5梅毒性脱发：需与斑秃鉴别。7.3三期梅毒7.3.1结节性梅毒疹：需与寻常狼疮、结节病、瘤型麻风等鉴别。7.3.2树胶肿：需与寻常狼疮、瘤型麻风、硬红斑、结节性红斑、小腿溃疡、脂膜炎、癌肿等鉴别。7.3.3神经梅毒：梅毒性脑膜炎需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、钩端螺旋体病引起的脑膜炎等相鉴别。脑膜血管梅毒需与各种原因引起的脑卒中相鉴别。麻痹性痴呆需与脑肿瘤、动脉硬化、阿尔茨海默病（老年性痴呆）、慢性酒精中毒和癫痫发作等相鉴别。脊髓痨需与埃迪（Adie）综合征、糖尿病性假脊髓痨等鉴别。7.3.4心血管梅毒：梅毒性主动脉瘤需与主动脉硬化症相鉴别。梅毒性冠状动脉病需与冠状动脉粥样硬化相鉴别。梅毒性主动脉瓣闭锁不全需与感染性心内膜炎、先天性瓣膜畸形等引起的主动脉瓣闭锁不全相鉴别。附录A(规范性附录)5梅毒螺旋体暗视野检查A.1原理暗视野映光检查是采用一个特殊的聚光器，分为干系和湿系两种，其中央均为黑漆所遮蔽，仅在圆周边留有光线斜角处，光线只可从其圆周边缘斜角射到载玻片上。梅毒螺旋体检查一般采用湿系聚光器。倘若斜射光线遇到载玻片上的物体，如螺旋体等，物体会发光显现。A.22材料暗视野显微镜、钝刀（刮勺）、载玻片、注射器、注射针头、无菌等渗盐水。A.33取材A.3.1皮肤黏膜损害取材：首先在载玻片（厚度为1.0mm～1.2mm）上滴加50μL～100μL盐水备用。然后用棉拭子取无菌盐水轻轻擦去皮损上的污物。如皮损上有痂皮，可用钝刀小心除去。再用钝刀轻轻地刮数次（避免出血），取组织渗液与载玻片上的盐水混匀，加盖玻片置暗视野显微镜下检查。A.3.2淋巴结取材：消毒淋巴结表面皮肤，用无菌干棉球擦干。用1mL无菌注射器配12号针头，吸取无菌等渗盐水0.25mL～0.5mL，以无菌操作穿刺淋巴结并注入盐水，再吸入注射器内，反复2～3次后，取少量淋巴液于载玻片上，加盖玻片，置暗视野显微镜下检查。A.4方法A.4.1在暗视野聚光器（此法用湿系暗视野聚光器）上加一滴甘油缓冲液（甘油和0.1mol/LPBS，pH7.0按7︰3配制）。A.4.2载玻片置载物台上，上升聚光器使甘油缓冲液接触载玻片，先用10倍物镜，使物像清晰，再用40倍物镜观察，寻找有特征形态和运动方式的梅毒螺旋体。A.5结果及解释A.5.1暗视野显微镜下，典型的梅毒螺旋体呈白色发光,其螺旋较密而均匀。运动规律，运动性较强，其运动方式包括：①旋转式，围绕其长轴旋转；②蛇行式,全身弯曲如蛇行；③伸缩其螺旋间距离而移动。观察其运动形式有助于与其他螺旋体相鉴别。A.5.2未检出螺旋体不能排除梅毒的诊断，阴性结果可能说明：①螺旋体数量不足(单次暗视野显微镜检查阳性率小于50%)；②患者已接受抗生素或杀灭梅毒螺旋体的药物治疗；③损害接近自然消退；④损害不是梅毒。附录B(规范性附录)6