2018临床执业医师综合知识点(一百五十八)

五、并发症1.上消化道出血——最常见2.肝性脑病——最严重的并发症、最常见的死亡原因。3.自发性细菌性腹膜炎——腹水（渗出液）迅速增加具有顽固性对利尿剂无反应，多为G-菌感染。4.肝肾综合征——属于功能性的。5.肝肺综合征——严重肝病+肺血管扩张+低氧血症三联征（常严重呼吸困难，内科治疗多无效）。6.水、电、酸碱平衡紊乱（1）低钠血症；（2）低钾低氯血症与代谢性碱中毒。7.原发性肝癌。六、辅助检查1.血常规：代偿期多正常，失代偿期可有程度不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板减少。2.尿常规：可出现胆红素和尿胆原增加。3.肝功能检查（1）谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）↑。（2）失代偿期总胆红素（TBIL）和结合胆红素（DBIL）升高。（3）血清白蛋白↑/球蛋白↓，A/G比例是对肝硬化肝功能判断最有意义的检测项目。4.免疫功能检查（1）细胞免疫功能下降。（2）体液免疫功能中IgG、IgA水平增高，以IgG增高最为显著。（3）可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体等。（4）在病毒性肝炎肝硬化者中可检测到乙型、丙型、丁型肝炎病毒标记物。5.腹水检查——漏出液肝硬化及其并发症的腹水比较并发症腹水常规特点进一步检查性质细胞分类特点无漏出液改变白细胞＜100×106/L自发性腹膜炎漏-渗液之间或渗出液改变白细胞常＞500×106/L，以中性粒细胞升高为主腹水培养结核性腹膜炎渗出液改变白细胞增多，以淋巴细胞增加为主腹水ADA抗酸杆菌检查原发性肝癌可呈渗出液改变常以红细胞为主细胞学检查6.超声显像：可显示肝、脾大小、外形；门脉高压症时可见门静脉和脾静脉直径增宽，有腹水时可以见到液性暗区。7.上消化道X线检查：见食管及胃底静脉曲张征象，即：食管静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。8.内镜检查：可直接确定食管及胃底有无静脉曲张，是诊断门脉高压最可靠指标。肝穿刺活组织检查：肝脏穿刺活检见假小叶形成（可确诊）。10.腹腔镜检查：可直接观察到肝脏外形、表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可以进行目标穿刺活检。门脉高压症一、病因和发病机制（一）病因按照阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。1.肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫等。2.肝内型：又可分为窦前、窦后和窦型。窦前型常见的病因是血吸虫病；窦后和窦型在我国的常见病因是肝炎后肝硬化。3.肝后型：常见病因包括Budd-Chiari综合征、严重右心功能衰和缩窄性心包炎等。（二）发病机制1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张（1）食管下段、胃底静脉曲张：最具临床意义。（2）脐周和腹壁静脉迂曲（3）直肠上、下静脉丛扩张：引起继发性痔。（4）腹膜后：小静脉可明显扩张、充血。3.腹水4.肝性脑病5.门静脉高压性胃病二、临床表现1.肝功能障碍2.脾大、脾功能亢进3.侧枝循环的建立和开放。三、诊断1.根据原发肝病病史、脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、食管胃底静脉曲张等表现诊断。2.胃镜检查——见食道胃底静脉曲张可确诊。3.钡餐X线检查——见食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽可确诊。四、治疗1.针对食道胃底静脉破裂出血——首先考虑非手术止血（1）非手术止血1）首选胃镜下急诊止血——注射硬化剂（最严重的并发症是食管穿孔）；）次选三腔二囊管压迫止血。（2）非手术止血无效时行急诊手术2.针对严重脾大，合并明显的脾功能亢进：最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者，单纯行脾切除术效果良好。3.针对顽固性腹水：内科治疗无效，可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。肝性脑病（HE）一、病因1.主要病因——肝炎后肝硬化2.相关病因——各型肝硬化、门体分流手术、重症肝炎、急性肝衰竭、肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆系感染等都可以引起HE。二、诱因1.上消化道出血2.大量排钾利尿3.大量放腹水4.高蛋白饮食三、临床表现1.亚临床型（隐性肝性脑病）（1）没有任何临床表现而被视为健康人，脑电图正常，（2）部分病人只是在听觉诱发电位（AEP）时，可出现异常。2.临床型肝性脑病：主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷◆1～3期都有扑翼样震颤◆4期神志完全丧失，扑翼样震颤无法引出四、诊断1.一至四期肝性脑病的主要诊断依据包括：（1）严重肝病（或）和广泛门体侧支循环建立。（2）有肝性脑病的诱因。（3）精神紊乱、昏睡或昏迷。（4）反映肝功能的血生化指标明显异常肝功能损害及（或）血氨增高。（5）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值2.轻微肝性脑病的诊断依据（1）有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。（2）心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。以精神症状为唯一表现者：易误诊为精神病，因此凡遇到精神错乱者，应警惕肝性脑病的可能性。五、治疗来源：金樟教育集团医考事业部