2018临床执业医师综合知识点(四)

凝血和出血功能障碍性疾病急性白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、使用抗凝药物（如华法令等）。4.传染病和寄生虫病钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。（三）临床表现1.咯血量大咯血常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。2.咯血的颜色和性状痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。（四）伴随症状1.咯血伴发热常见于肺部感染性疾病；2.咯血伴胸痛常见于肺炎、肺栓塞；3.咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。4.咯血伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。【考题举例1】10余年，加重伴咯血2天。本例患者最可能是支气管扩张引起的咯血。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。（一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)咯血的诱因：有无上呼吸道感染。(2)咯血的量、颜色和性状。(3)有无发热，有无胸痛、呼吸困难，有无出汗，有无其他部位出血表现。(4)10余年来咳嗽、咳痰发作的情况，痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系。每次发作诱因及持续时间。每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、CT、支气管镜检查等。(2)治疗情况：有无使用抗生素，疗效如何?(二)相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史。职业史和吸烟史。【考题举例2】简要病史：男性，25岁，低热、咳嗽2周，咯血1天。本例患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因：有无过度劳累、上呼吸道感染。(2)咯血的量、颜色和性状。(3)发热的程度、热型，是否伴乏力和盗汗。咳嗽的性质、有无咳痰、痰的性状。(4)有无胸痛、呼吸困难和全身其他部位出血的表现。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、血沉、胸片等。(2)治疗情况：有无使用抗生素，疗效如何?(二)相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无心肺疾病、结核病、血液病和糖尿病史，有无结核接触史。职业史和吸烟史。五、胸痛(一)概述胸痛是门诊患者就诊的常见原因。可以由心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔内其他器官或脊柱病变引起。另外，有相当数量的胸痛和精神因素有关。各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和隔神经均可引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁层胸膜有痛觉神经分布，主要来自于肋间神经和隔神经。神经末梢对于炎症和胸膜的牵拉敏感，而不像以前认为的那样是由于脏层和壁层胸膜的摩擦所致。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。(二)常见病因1．肺及胸膜病变：常见于胸膜疾病，如胸膜炎、脓胸、气胸、血胸或胸膜肿瘤；或累及胸膜的肺部疾病，如肺炎、晚期肺癌等。急性支气管炎或剧烈咳嗽可引起胸骨后疼痛。2．心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、主动脉瘤、肺栓塞、各种原因所致肺动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病和心血管神经症等。3．胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、皮肤感染、肋骨肿瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5．其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。(三)临床特点根据胸痛的性质可分为以下几类：1．胸膜性胸痛：胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻。胸膜性胸痛的感觉源于壁层胸膜受到刺激。常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸，以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。胸膜性胸痛的差异程度较大，轻度胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时候即会出现。咳嗽和大笑均可使胸痛加重。病变波及膈胸膜时可出现牵涉痛，膈肌中央部分的感觉神经由隔神经支配，感觉中枢位于第3、4颈椎，疼痛常常放射到颈部和肩部，膈肌外周部分由下部肋间神经支配，感觉中枢位于7到12胸椎，疼痛会放射到下胸部、腰部和上腹部。不同疾病引起胸膜性胸痛出现的速度和伴随症状不同，急骤发生的胸痛常提示气胸、肺栓塞；较快出现的疼痛伴咳嗽、发热提示肺炎、细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎或脓胸；缓慢出现的胸痛伴疲乏、体重下降者应考虑结核和肿瘤。2．纵隔性胸痛：纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可能引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。疼痛的性质、程度、放射部位以及疼痛的诱因对相应疾病的诊断具有重要意义。心绞痛是胸痛的常见原因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛、并可伴有窒息感，休息或含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死时可以出现性质相近但更为严重而持久的胸痛。性质类似的胸痛还见于巨大的肺栓塞，是由于肺动脉压力的急剧升高。二尖瓣狭窄或多发肺动脉栓塞引起严重的慢性肺动脉高压，亦可出现胸痛。急性心包炎所致的胸痛可以因为呼吸、吞咽或弯腰而加重。主动脉夹层的胸痛特点为突然出现剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“烧灼样”疼痛往往与进食有关。剧烈干咳刺激气管黏膜上的神经末梢可引起胸骨后疼痛。3．胸壁痛：引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛影响很小，咳嗽和躯体运动可以明显地加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。肋间肌肉损伤可由于剧咳、外伤等引起。肋骨骨折的主要原因为外伤，有时见于长时间剧烈的咳嗽。肋软骨炎好发于第2、3、4肋软骨，局部可以出现肿胀或包块，有压痛。骨转移瘤、多发性骨髓瘤可以侵犯肋骨引起疼痛。肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样疼痛，病变区域有痛觉过敏或麻木。带状疱疹在出现典型的皮疹前往往不易明确诊断，疼痛的性质为“烧灼样”，常常发生于一侧，沿肋间神经走行部位分布，可以有一到多个肋间。另外一种胸壁痛是由于神经后根的压迫和炎症刺激引起的，称为根性痛。性质为剧痛或钝痛，可以因为活动，尤其是咳嗽而加重。病因包括椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎症或恶性疾病。由脊髓或脊髓周围病变引起的疼痛在按压相应的椎体时疼痛可以减轻。4．其他：临床上一种多发生于左侧胸部的常见胸痛，疼痛部位主要位于心前区或心尖部，程度较重，性质为锐痛，常常在吸气时出现，有时部位变化不定。多发生于休息或轻度活动时，情绪波动可诱发，持续时间约为30秒到5分钟。呼吸对胸痛有一定的影响，随着患者保持较浅的呼吸疼痛会逐渐缓解。这是一种发病机制不明的良性胸痛，焦虑可以引起或加重胸痛，并且常常伴有呼吸困难和高通气。其意义在于和其他严重的胸痛，如心绞痛相鉴别。来源：金樟教育集团医考事业部