2018临床执业医师综合知识点(十)

．以意识内容障碍的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向力障碍、活动减少、语言断续、对外界刺激反应迟钝。谵妄状态：意识严重模糊、定向力和注意力丧失，不能与外界正常接触。常伴有错觉、幻觉、妄想和语无伦次。精神运动兴奋症状突出，烦躁不安，活动增多，对所有刺激反应增强，且不正确。无动性缄默症：患者仍能注视周围环境及人物，但不能活动或言语，貌视清醒，故又名醒状昏迷。强烈刺激不能改变其意识状态。大小便失禁、尚能吞咽、无锥体束征出现。去大脑皮质综合征(decorticatesyndrome)：患者能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品而转动，貌似清醒。对外界刺激无反应。有强握、吮吸、咳嗽等反射、无意识的吞咽活动。上肢屈曲，下肢伸直，四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。此称为去皮质强直(decoticaterigidity)。去大脑强直(decerebraterigidity)与去皮质强直相似，但四肢均为伸直状态的强直。植物状态：是指患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁。【考题举例】男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。本例患者最可能是脑挫裂伤引起的昏迷。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)针对意识障碍本身的问诊：昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。暴力方式昏迷时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状；有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血；昏迷是首发症状还是在某些疾病基础上转化；昏迷系首次发生，还是反复多次。(2)相关鉴别问诊：急性昏迷皮肤、黏膜发绀者，则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、吸入过麻醉毒品。有皮肤出血、黄疸应问有无肝胆疾病或溶血病。皮肤瘀点者应注意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜的病史特征。急性昏迷伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。昏迷有浮肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。(3)诊疗经过问诊：昏迷后有无经过转诊治疗，曾到过的医院做过检查、血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT、MRI等。结果如何。(4)昏迷后的治疗疗效再评估。2．相关既往及其他病史的问诊有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压、心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。【考题举例2】简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：一氧化碳中毒一、问诊内容（一）现病史根据主诉及相关鉴别询问①昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者。②有无其他中毒或自杀可能。③有无二便失禁和外伤情况。2.诊疗经过：①是否请急救站看过。②是否给氧治疗。（1分）（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史。第二节体格检查一、一般检查全身状况、皮肤、淋巴结体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。体格检查的方法有5种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查的基本要求1.应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。2.检查过程中，应注意避免交叉感染。3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4.医师应站在患者右侧。检查患者前，应有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者密切的配合。检查结束应对患者的配合表示感谢。5.检查患者时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者，力求建立规范的检查顺序。8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位的对照检查。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。一般检查一般检查对于了解患者的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表现、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。（一）全身状况1.性别正常人性征明显，性别容易判断，但在患有某些疾病时性征会发生改变。性别（sex）的发生与分化可分为染色体性别、性腺性别和表型性别3个环节。某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质肿瘤或长期应用肾上腺皮质激素可使女性病人发生男性化；肾上腺皮质肿瘤也可使男性乳房女性化和其他第二性征发生改变，如皮肤、毛发、脂肪分布、声音改变等；肝硬化可引起睾丸功能损害。2.年龄年龄与疾病的发生和预后判断密切相关，如佝偻病、麻疹、白喉等多见于幼儿与儿童；结核病、风湿热多见于少年与青年；动脉硬化与冠状动脉疾患多见于老年。在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒真实年龄时则需通过观察和检查进行估计。判断年龄一般是以皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等为依据。3.生命体征生命体征是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解患者病情变化的重要指标之一。(1）测体温包括口测法、肛测法、腋测法。其中以腋测法应用较多。1）腋测法将腋窝擦干，检查并清除影响体温测试的各种因素。把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将其夹紧，放置10分钟后取出并读数。正常值为36～37℃，腋窝体温较口温约低0.2～0柱未能甩到36℃以下，使检测结果高于患者的实际体温；②应用腋测法检测时，由于患者未能将体温计夹紧，如消瘦、病情严重、意识障碍以及检测方法不规范等，可.4℃。本法安全、方便、又不易发生交叉感染，应用较多。口测法：正常值为36.3～37.2℃.；肛测法：正常值为36.5～37.7℃。2）体温检测结果出现误差的常见原因①检查前体温计汞使检测结果低于患者的实际体温；③未避免或消除影响体温检测的其他因素，如体温计附近有影响局部体温的冷热源存在；检测前饮用冷热水或用其漱口以及用冷热毛巾擦拭腋部等。应用规范的检测方法一般可以避免误差。(2）脉搏脉搏是指动脉搏动。一般检查桡动脉，也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。(3）呼吸应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。检查方法：医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，一般情况下应计数1分钟。(4）血压血压是指动脉血压，是重要的生命体征。1）检测方法血压测量有两种方法即直接测量法和间接测量法。①直接测量法一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力；②间接测量法使用血压计进行测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。来源：金樟教育集团医考事业部