2018临床执业医师综合知识点(九)

②亚急性起病头痛，数周内持续性进行加重。③头痛过程逐渐出现视乳头水肿。④头痛伴有强迫头位。⑤慢性头痛过程出现癫痫、言语障碍、瘫痪等神经系统损害。强迫头位，头位变化时头痛加重或意识，见于四脑室肿瘤、寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。头痛伴有视神经乳头水肿和恶心、呕吐，见于各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。头痛时有发热、脑膜刺激症，见于各类脑膜炎，蛛网膜下腔出血，此时脑脊液检查有鉴别意义。头痛伴脑实质损害症状和体征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)。见于脑出血、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。【考题举例】简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛和发热一周伴复视二天入院。本例患者最可能是结核性脑膜炎引起的头痛。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：结核接触史、卫生状况差等。(2)体温升高和变化情况，有无寒战。(3)头痛的性质(头痛局限于某一侧、枕部或全头部。双颞、枕部。持续性或阵发性。钝痛或束带紧扎样头痛。有无搏动性等)。(4)伴随症状(无恶心、呕吐、畏光和畏声。癫痫、言语障碍、瘫痪等神经系统症状)。(5)发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如到医院做尿常规、血常规、脑脊液检查、颅脑CT／MR等。(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪种抗生素?疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无颅脑外伤、五官疾病。有无糖尿病结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，月经和婚育史及不洁性交史。有无去过林牧区等。十三、意识障碍(一)概述意识障碍是指人对自身及外界环境的觉醒、警觉水平和进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。意识障碍包括意识清醒水平的障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)的障碍的两个方面。(二)常见原因1．颅内疾病(1)天幕上局限病变①间脑及皮质下破坏性病变；丘脑梗死、出血、肿瘤。②幕上占位性病变：出血(脑内出血——高血压性、血管畸形及硬膜外、硬膜下、血肿、垂体卒中)；梗死(动脉阻塞——血栓、栓塞、静脉阻塞)，肿瘤(原发性、转移性)，闭合性颅脑外伤(脑内血肿、硬膜外或硬膜下血肿)，感染(脑脓肿、硬膜下积脓，脑寄生虫病或肉芽肿)等。(2)天幕下局限病变①占位性病变(小脑出血，后颅窝硬膜下或硬膜外出血，小脑肿瘤和脓肿，椎-基底动脉瘤)。②脱髓性或缺血性病损(脑桥出血、脑干梗死、小脑梗死、脑干脱髓鞘病)。(3)脑弥漫性病变：①颅内感染(脑膜炎、脑炎、颅内静脉窦感染)。②弥漫性颅脑外伤。③脑水肿。④蛛网膜下腔出血。⑤脑变性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病(皮质纹状体脊髓变性、进行性多灶性白质脑病)等。(4)癫痫性昏迷。2．颅外疾病(1)缺乏正常代谢物质①缺氧(脑血流量正常)：血氧分压和血含氧量均降低(肺部疾病、窒息、高山病)，血氧分压正常而含氧量降低(一氧化碳中毒、变性血红蛋白血症、严重贫血)。②缺血(脑血流量降低)：心输出量减少(心律失常、心脏停搏、心房黏液瘤、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺梗死)；血压降低(血容量减少、中毒性休克、夹层动脉瘤)；脑血管阻力增加(高血压脑病，过度换气综合征，血粘度增高如红细胞增多症、镰状细胞性贫血、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症)；广泛性小血管阻塞(弥漫性血管内凝血、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、脑型疟疾、脂肪栓塞等)。③低血糖：空腹型——体内胰岛素增多(胰岛细胞瘤)、糖代谢障碍(严重肝病和内分泌病)；胰岛素注射过量；餐后型——胃切除后、β细胞功能紊乱胰岛素释放延迟。④辅酶不足(缺乏硫胺、烟酸、维生素B6、B12叶酸等)。(2)内脏疾病(内源性中毒)与内分泌病：1)肝性脑病(肝昏迷)。2)肾性脑病(尿毒症)。3)肺性脑病。4)糖尿病性昏迷(酮症、高血糖性、乳酸性酸中毒、脑水肿)。5）胰性脑病。6）垂体功能减退或亢进。7）黏液性水肿。8）甲状腺危象。9）血紫质病。10）肾上腺皮质功能减退或亢进。11）甲状旁腺功能减退或亢进。(3)外源性中毒：①药物：向精神病药物(三环抗抑郁剂、吩噻嗪类、苯二氮卓类、锂盐、单胺氧化酶抑制剂)，镇静安眠药(巴比妥类、导眠能、水合氯醛、安眠酮)，抗癫痫药(苯妥英钠、酰胺咪嗪、乙琥胺)等。②化学物质：铅、砷、铊、甲醛、萘、酚等。(4)水、电解质或酸、碱平衡障碍：代谢性或呼吸性酸中毒、碱中毒；血钠、血镁或血钙的过高或过低症；低磷血症。(5)体温调节紊乱：中暑、高热或体温过低。(6)感染：败血症、急性中毒性脑病等。(7)癌肿：癌性脑病。(三)临床特点意识障碍主要表现是对外界刺激、认知反应程度的差异。这些差异有助于意识障碍水平和脑部病损定位和病因判断。1．以常醒水平变化的意识障碍嗜睡：持久延长的病理性睡眠和倦睡状态。经强刺激后能唤醒。醒后可保持短时间的醒觉状态，有一定的言语或运动反应，停止刺激后又入睡。昏睡：大声呼唤或施以强疼痛刺激可以唤睡，醒觉反应不完全。此时意识模糊、反应迟钝、且很快又进入病理性的昏睡。昏睡时各种随意运动消失、但反射无明显改变。昏迷：意识完全丧失，不能被言语呼唤，疼痛刺激的唤醒，随意运动丧失，许多反射活动(瞳孔对光反应、角膜反射、腱反射、咳嗽反射等)的存在与否，需判别昏迷深浅程度。按昏迷程度不同，有浅昏迷，中昏迷、深昏迷之分。(二)常见原因按疾病累及头部疼痛结构和不同，头痛可分为八类：1．颅与颅外结构疾病：颅骨、眼(青光眼等)、口腔、五官科(副鼻窦、乳突)炎症或肿瘤或肉芽肿等疾病。2．外伤性头痛：颅伤外伤、脑震荡后综合征。3．血管性头痛：继发性血管性头痛(发热、缺血性和出血性脑血管病、Tolosa-Hunt综合征、高血压、重度子痫前期、癫痫后、中枢神经系统血管炎和颞动脉炎、贫血、真性红细胞增多症、缺氧、高二氧化碳血症等)。原发性血管性头痛(偏头痛、丛集性头痛)4．肌源性头痛：分为继发性肌收缩性头痛与原发性肌收缩性头痛(紧张性头痛)。5．脑膜疾病：流行性脑脊髓膜炎，流行性乙型脑炎等各种急性和慢性脑膜炎和脑膜脑炎、脑膜癌病、蛛网膜下腔出血。6．脑脊液动力学变化：颅内压增高、交通性、阻塞水和正常压力性脑积水、颅内占位病灶(各种脑瘤，囊虫病和包虫病等寄生虫病、脑脓肿、转移瘤、肉芽肿等)、颅低压性头痛。7．反射性头痛——咳嗽性头痛。8．精神性头痛——癔病性头痛、妄想等精神性头痛、抑郁性头痛。(三)临床特点头痛可局限于某一侧、枕部或全头部。双颞或枕部持续性钝痛或头部束带紧扎样头痛，无搏动性也无恶心、呕吐、畏光和畏声。疼痛部位有压痛。头痛不影响日常生活的头痛，则为肌收缩性头痛(紧张性头痛)。颞侧或双颞侧，全头部的搏动样头痛，头痛持续数小时或1天。头痛时伴恶心、呕吐，甚至腹泻、面色变白等自主神经症状。且有畏光和(或)畏声。睡眠后减轻。反复发作。此为血管性头痛。出现下列表现之一者应高度疑为器质性病变的头痛，应深入检查：首次发作剧烈头痛。来源：金樟教育集团医考事业部