2018临床执业医师综合知识点(十八)

五、腹部检查（一）腹部视诊1.腹部的体表标志及分区（1）体表标志包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。1）肋弓下缘肋弓系由第8～10肋软骨和第11、12浮肋构成，其下缘为腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。2）剑突通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角。3）腹上角又称胸骨下角，为两侧肋弓至剑突根部的交角，用于判断体型及肝脏测量。4）脐为腹部的中心，平腰椎3～4之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志。5）髂前上棘髂嵴前上方突出点，为腹部九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。6）腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续，常为手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。7）腹中线相当于腹白线，为前正中线的延续，此处易发生白线疝。8）腹股沟韧带两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找股动、静脉的标志，也是腹股沟疝的通过部位（腹股沟管或腹股沟三角）。9）肋脊角背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的位置。（2）腹部分区包括四分区法、九分区法和七分区法。1）九分区法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形九区。上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。2）四分区法通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。3）七分区法根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。2.腹部外形、腹围（1）外形健康人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合连线水平或略低，称为腹部平坦。明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷。全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块；局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤／炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质。（2）腹围测量排尿后平卧，软尺绕脐一周。在同样条件下动态测量。（3）全腹膨隆弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形，肥胖者、腹壁脂肪过多、脐凹陷明显；腹腔内病变所致者腹壁无增厚，压力影响致使脐突出。常见于下列情况：腹腔积液、腹内积气和腹内巨大肿块。（4）局部膨隆常因脏器肿大、腹内肿瘤或炎症性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等所致。（5）全腹凹陷见于消瘦和脱水者。（6）局部凹陷较为少见。多因手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。如白线疝、切口疝于卧位时可见凹陷，但立位或腹压增加时局部反而膨出。3.呼吸运动腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹。4.腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。病理状态下可见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向对病因诊断很有帮助。方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称“海蛇头”；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。5.胃肠型和蠕动波正常人不出现。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的蠕动增强，可以看到蠕动波。（1）胃型和蠕动波蠕动波自左季肋部向右推进，至右腹直肌下消失，此为正蠕动波。有时可见逆蠕动波。（2）肠型和蠕动波常伴高调肠鸣音。小肠梗阻肠型位于脐部，蠕动波方向不定；结肠远端梗阻时肠型和蠕动波位于腹周。（二）腹部触诊触诊是重要的腹部检查手法。检查时被检查者宜低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，面向被检查者，右手前臂与被检查者腹部在同一平面，手温暖，全手掌放于腹部，自左下开始逆时针方向检查，动作要轻柔，可以边检查边交谈，分散被检查者注意力以减少腹肌紧张，注意被检查者面部表情，原则上先触诊未诉疼痛部位。表2-8腹部触诊方法浅部触诊用于腹部触诊起始，主要用近端手指的掌面轻触腹壁，不用滑动，下压腹壁1cm深度，用以发现腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）深部触诊继浅部触诊之后施行，通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁，压力约为下压腹壁2cm以上，可达3～4cm，包括深压、滑动触诊，有时还要用双手触诊感知肝、脾、肾、子宫等脏器，用于了解腹腔内脏器情况，如大小、形态、压痛、反跳痛以及腹内肿块情况等冲击触诊又称浮沉触诊，用于大量腹水时检查深部的脏器或肿物钩指触诊多用于肝、脾触诊1.腹壁紧张度（1）局限性腹壁紧张见于炎症波及局部腹膜。（2）普遍性腹壁紧张1）板状腹见于弥漫性腹膜炎，由急性胃肠穿孔或脏器破裂所致。2）揉面感见于干性结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。2.压痛和反跳痛（1）局部压痛正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。1）McBurney点压痛脐与右髂前上棘连线中外1／3处压痛，见于阑尾炎。2）Murphy征检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余4指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性，见于胆囊炎。来源：金樟教育集团医考事业部