2018临床执业医师综合知识点(一百六十三)

胰腺癌一、临床表现1.上腹痛（首发）+进行性阻塞性黄疸+消瘦乏力（消化道症状）。2.CourVoisier（库瓦济埃）征阳性：胆总管阻塞时，黄疸逐渐加深并可触及囊状、无压痛、表面光滑可推移的肿大胆囊，此征又称胆总管渐进阻塞征，是诊断胰腺癌的重要体征。3.黄疸——最主要的临床表现。二、诊断1.早期诊断——有以下症状时应重视（1）持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食欲不振；（2）不能解释的进行性消瘦；（3）不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；（4）多发性深静脉炎或游走性静脉炎；（5）有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。术前诊断，包括化验和影像学检查方法与胰头癌基本相同。六、治疗（一）一般治疗1.饮食调理和营养补充2.肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。3.合并感染者给予广谱抗生素。（二）药物治疗——首选1.氨基水杨酸制剂—首选柳氮磺吡啶适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型和缓解期治疗（维持缓解治疗用药时间3年以上）。2.糖皮质激素—是对控制病情活动最有效的药物适用于各型中～重度患者。3.免疫抑制剂（1）硫唑嘌呤或巯嘌呤：适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。（2）甲氨蝶呤：注射用药显效较快，必要时可考虑使用，但需注意毒副作用。4.抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物联合短期应用，有一定疗效。5.其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔）。（三）手术治疗——主要针对并发症，而非根治。因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。肠易激综合征一、临床表现1.是一种以腹痛或腹部不适+排便习惯改变为特征的功能性肠道疾病。2.腹痛、腹胀——以下腹和左下腹多见，排气或排便后缓解（腹痛→排便→缓解）。3.腹泻：一般每日3～5次左右，稀糊状有粘液，可与便秘交替。4.缺乏阳性体征；大便无脓血，潜血实验阴性，镜检无细胞。二、诊断采用罗马Ⅲ诊断标准，即：在过去半年以上且近3个月存在腹部不适或腹痛（可以是非连续性）；并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后缓解；2.症状发生伴随排便次数改变；3.症状发生伴随粪便性状改变。三、治疗（一）一般治疗1.告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。2.详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。教育患者建立良好的生活习惯。3.在饮食上避免诱发症状的食物，因人而异，一般应避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。（二）药物治疗1.止泻药：腹泻型2.泻药：便秘型3.胃肠解痉药4.抗抑郁药5.其他：失眠、焦虑者可适当给予镇静药。肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等制剂，对便秘、腹泻、腹胀有一定疗效。（三）心理和行为疗法包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等，适用于症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。2.首选——B超三、治疗——手术切除为主1.Whipple手术：胰头十二指肠切除术（主要）2.PHD：保留幽门的胰头十二指肠切除术3.胰体尾切除术：适用于胰体尾部癌。4.姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。5.内科治疗；晚期或手术前后均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。第五节肠道疾病克罗恩病（CD）一、病理1.大体形态的特点（1）病变呈节段性或跳跃性，而非连续；（2）溃疡特点：鹅口疮样溃疡。（3）病变累及肠壁全层2.组织学的特点（1）非干酪坏死性肉芽肿（2）裂隙溃疡，呈缝隙状（3）肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。二、临床表现1.腹痛（最常见症状）—多位于右下腹或脐周。进餐→腹痛→排便→缓解。腹泻—多为糊状，一般无脓血和黏液。3.腹部包块—多位于右下腹或脐周。固定腹块提示有粘连，多有内瘘形成。4.瘘管形成—是克罗恩病的特征性表现，瘘管分内瘘和外瘘。5.肛周病变——肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。6.肠外表现——我国以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。7.全身表现——发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等。三、并发症1.肠梗阻（肠腔狭窄）—最常见。2.腹腔内脓肿3.吸收不良综合征4.急性穿孔或大量便血5.癌变四、辅助检查1.钡剂灌肠X或结肠镜检查：可见（1）纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征（铺路石样）（2）病变以末段回肠和邻近结肠多见，呈节段性或跳跃式分布而不呈连续性。（3）病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬2.活组织检查：是最可靠的诊断和鉴别诊断方法。典型病理组织学改变是非干酪性肉芽肿。五、诊断与鉴别诊断1.诊断：X线、结肠镜2.鉴别诊断（1）肠结核（2）恶性淋巴瘤（3）溃疡性结肠炎（4）急性阑尾炎（5）其他：如血吸虫病、慢性感染性肠炎或细菌性痢疾、阿米巴肠炎等来源：金樟教育集团医考事业部