2018临床执业医师综合知识点(二十五)

部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。（3）肋骨骨折胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3～4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓周径的2／3，在患者最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2～3cm。（4）开放性骨折并骨端外露包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。（5）腹部外伤并内脏脱出脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。【注意事项】1.迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。2.有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒等。3.使用止血带必须包在伤口的近心端；局部给予包布或单衣保护皮肤；在上止血带前应抬高患肢2～3分钟，以增加静脉血向心回流；必须注明每一次上止血带的时间，并每隔45～60分钟放松止血带一次，每次放松止血带的时间为3～5分钟，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端；绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。4.包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。5.包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。五、换药【目的】检查伤口，清除伤口的分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。换药的操作过程医师准备换药前半小时不要扫地，避免室内尘土飞扬。核对患者，告知患者换药的目的，了解伤口情况。洗手，戴口罩帽子物品准备治疗碗（盘）2个。有齿、无齿镊各1把，探针1个，手术剪1把。2%碘酊和75%酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干。引流物、敷料、胶布、汽油或松节油、棉签、3％过氧化氢溶液等患者准备患者应采取最舒服且伤口暴露最好的体位，应避免着凉暴露伤口用手移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下消毒冲洗伤口一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。用75%乙醇棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，清洗时由内向外，棉球一面用过后，可翻过用另一面，然后弃去。分泌物较多、创面较深可用生理盐水或过氧化氢冲洗，疑有破伤风杆菌感染时要清创更换敷料用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直常见伤口类型换药缝合伤口换药一般在缝合后第3天检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好。对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药手术后无菌伤口如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部的缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线浅、平、洁净伤口用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布新鲜肉芽创面隔1～2天换药1次肉芽过度生长伤口正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10%～20%硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿。可用3%～5%高渗盐水湿敷感染伤口分泌相对较多，应每天换药1次脓液或分泌物较多的伤口此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用1∶5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水等进行冲洗，伤口内适当放引流物置引流的伤口及粪瘘根据引流量多少，决定换药次数烟卷引流伤口每天换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流橡皮管引流伤口术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除慢性顽固性溃疡此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长【注意事项】1.严格执行无菌操作技术凡接触伤口的物品，均须无菌。防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。2.换药次序先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。3.特殊感染伤口的换药如气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。六、肌内注射、静脉注射（一）肌内注射操作方法1.操作者洗手，戴口罩，核对医嘱，查对药物，检查并取出一次性注射器。抽取药液，排气，放无菌盘备用。2.备齐用物，携至床旁，核对病人，作好解释，以取得合作。3.协助病人取合适体位，选择注射部位，准确定位，常规消毒皮肤，待干。4.再次查对，检查排尽空气。用左手拇指和示指绷紧皮肤，右手持针，以中指固定针栓，如握毛笔姿势，针头与注射部位呈90°角，迅速刺入肌肉内，深度约为针梗的2／3。6.松开绷皮的左手，抽吸无回血，即可缓慢推注药液。7.注射完毕，用无菌干棉签轻按进针处，快速拔针后按压片刻。8.再次查对，安置病人，整理床单位，清理用物，洗手，记录。（二）静脉注射操作方法1.操作者洗手，戴口罩，核对医嘱，查对药物，检查并取出一次性注射器，抽取药液，排气，放无菌盘备用。2.备齐用物，携至床旁，核对病人，作好解释，以取得合作。3.协助病人取舒适体位，选择粗、直、弹性好、易于固定的静脉，并避开关节及静脉瓣，同时以手指探明静脉方向和深浅。4.在穿刺部位的肢体下垫小垫枕，在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带，注意止血带的末端应向上。5.以选定的穿刺点为中心，进行常规消毒，待干。6.嘱病人握拳，以使静脉充盈。7.再次查对，检查排尽空气。8.用左手拇指绷紧静脉下端皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，使针头斜面向上，并与皮肤呈15°～30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉。9.见回血后，证实针头已刺入静脉，可顺静脉方向再进针少许。10.松开止血带，嘱病人松拳，固定好针头，缓慢注入药液。11.在推注药液的过程中，应缓慢试抽回血，以检查针头是否在静脉内。12.注射完毕，用无菌于棉签轻按穿刺点上方处，快速拔针后按压至不出血。来源：金樟教育集团医考事业部