2018临床执业医师综合知识点(两百六十七)

四、临床表现及诊断1.起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。2.病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，不经过治疗关节炎很少自发缓解（1）浅表关节——局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位（2）深部关节——因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。3.关节腔内积液——浮髌试验阳性患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，为阳性。当关节积液＞50ml时为阳性。4.血培养：全身中毒症状严重时，抽血培养细菌，常可阳性。5.关节穿刺检查：早期为浆液性液体，有大量白细胞。以后为脓性粘稠渗出液，镜检有大量脓细胞。穿刺液同时做细菌培养及药敏试验。穿刺和关节液检查——对早期诊断很有价值!6.X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。五、治疗1.抗生素如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解——治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性——治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。2.关节腔灌洗——适用于表浅的大关节，如膝关节。3.关节切开引流——适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。4.功能锻炼：可做持续性关节被动活动，3周后即鼓励患者做主动运动。5.择期手术矫形急性血源性骨髓炎一、概述好发部位长骨的干骺端（股骨下端、胫骨上端）发病机理原发感染灶→处理不当或抵抗力降低→败血症→骨营养A→长骨干骺端致病菌溶血性金葡菌（最常见）临床表现1.疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1～2℃2.原已闭合的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨3.死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。4.血培养可能阳性，局部脓肿分层穿刺——确诊意义X线14d内（-），＜1cm（-）核素呈像99mTc呈像发病48h就有+结果局部脓肿分层穿刺选用有内芯穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免降单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌的培养和药物敏感实验。二、治疗抗生素治疗——早期足量联合2.手术治疗（1）目的1）引流脓液，减少毒血症症状2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。无论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙去刮髓腔。（2）治疗原则1）抗生素治疗2）手术治疗：在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时需要手术治疗。手术方法有钻孔引流或开窗减压3）全身辅助治疗：输血4）局部辅助治疗：皮肤牵引或石膏托固定慢性血源性骨髓炎一、概述病史由急性反复发作演变而来低毒性细菌感染在发病时即表现为慢性骨髓炎临床表现经窦道排出死骨——确诊X线片正是有无死骨、形状、数量、大小、部位、包壳生长情况CT显示出脓腔与小型死骨二、治疗1.原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。亦称病灶清除术。2.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。3.手术禁忌证——重要！（1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主，积脓时切开引流。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。为什么？——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。骨与关节结核一、概述1.好发年龄：儿童与青少年，30岁以下占80%，继续发于肺或消化道结核。2.好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。二、临床表现1.症状（1）全身：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等1）儿童——起病急骤，高热及毒血症状2）青少年——起病前往往有关节外伤史（2）局部：多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧1）儿童——常有“夜啼”2）髋关节结核患儿——可以指认膝关节部位有疼痛2.体征（1）浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。（2）全关节结核发展的结果1）“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。2）脊柱结核的冷脓肿—压迫脊髓—肢体瘫痪。（3）脓肿向体表溃破——窦道1）必然结果——混合性感染（高热）2）重度结果——重度混合性感染（慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死）（4）病理性脱位与病理性骨折后遗症1）关节腔纤维性粘连—纤维性强直—关节功能障碍；2）关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏—脊柱后凸畸形（驼背）；3）儿童—骨骼破坏产生肢体长度不等。三、辅助检查及诊断1.实验室检查（1）脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分支杆菌培养阳性——金标准。（2）结核菌素试验（PPD）——对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。（3）血沉（ESR）在病变活动期明显增快——检测病变是否静止和有无复发的重要指标。（4）C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切——用于诊断结核活动性及疗效判定。（5）血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。来源：金樟教育集团医考事业部