2018临床执业医师综合知识点(两百二十二)

）见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。2）妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。3）溶栓治疗的监测考点汇集1.血友病：由于它是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ（8，9，11）的异常，所以血友病的APTT是延长的。PT正常。（题眼）：APTT是延长+PT正常=血友病；2.慢性肝病、维生素K缺乏、DIC，APTT和PT值都延长。3.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）它的阳性提示的就是DIC。三、诊断1.病史和体格检查血管性、血小板性疾病与凝血性疾病所致出血的临床鉴别血管或血小板因素所致出血性疾病凝血障碍所致出血性疾病皮肤粘膜出血多见（小、分散）少见（大、片状）内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多见（血友病）出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男性较多（血友病）家族史少有多有疾病过程病程较短，可反复发作遗传性者常为终身性2.实验室检查四、治疗原则1.病因治疗2.止血治疗（1）补充血小板和（或）相关凝血因子（2）止血药物3.其他：治疗包括基因治疗（如血友病）、应用抗凝和抗血小板药物（如对DIC的肝素抗凝、对TTP的抗血小板药物等）、血浆置换（如对TTP的治疗等）、手术治疗（如切脾治疗难治性ITP等）及中医中药治疗等。过敏性紫癜过敏性紫癜：1.一种常见的血管变态反应性出血性疾病（血管壁功能异常反到的出血性疾病）。2.它引起广泛的小血管炎、使小动脉的毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。题眼：紫癜+消化道症状=腹型紫癜；紫癜+泌尿系统症状=肾型紫癜；紫癜+关节症状=关节型一、常见原因感染：常见于细菌、病毒和寄生虫感染。2.食物：人体对异性蛋白过敏所致。如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶及其他类食物。3.药物：如抗生素、解热镇痛药等。4.其他：如花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉及寒冷刺激等。二、临床表现临床表现多数发病前1～3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状。1.单纯型（紫癜型）：为最常见的类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累及。2.腹型（Henoch型）：除皮肤紫癜外，常产生一系列消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等。其中腹痛最为常见3.关节型（Schǒnlein型）：除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。4.肾型：病情最严重，在皮肤紫癜基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。5.混合型：皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。6.其他：可有与出血程度一致的贫血，少数可伴发自身免疫性溶血性贫血，称EVans综合征。三、实验室检查1.毛细血管脆性试验（束臂试验）2.阳性——过敏性紫癜四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史2.典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿3.小板计数、功能及凝血相关检查正常4.排除其他原因所致的血管炎及紫癜。（二）鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、系统性红斑狼疮4.外科急腹症五、治疗糖皮质激素治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）概述：1.ITP属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，特点为血小板寿命缩短。2.骨髓巨核细胞增多但成熟障碍，以幼稚型为主，或颗粒细胞。血小板更新率加速。3.急性型多见于儿童，慢性型好发于青年女性。一、临床表现急性型：发病前1～2周多有感染史，临床出血表现重，除有皮肤、黏膜出血外，还有内脏出血。2.慢性型：起病隐袭，多数出血较轻，但可因感染而突然加重，女性长期月经过多可出现失血性贫血。二、实验室检查1.血小板检查：血小板计数减少，＜100×109/L2.骨髓象：巨核细胞数量增多，巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加。3.血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性。这个东西只要在题干里出现了，那考的就是ITP，没有别的。这里要注意与再障相鉴别：再障的红细胞，白细胞，血小板都减少，而ITP只有血小板减少（小于100）。三、诊断与鉴别诊断1.诊断：出血+血小板减少=ITP（1）多次检验血小板计数减少。（2）脾不大或轻度肿大，和再障有点类似。（3）骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。（4）激素治疗有效。2.鉴别诊断：再障相鉴别四、治疗1.一般治疗：出血严重者应注意休息。血小板低于20×109者，应严格卧床，避免创伤。2.糖皮质激素：首选治疗。3.脾切除4.免疫抑制剂治疗（不宜作为首选）5.其他（1）达那唑（2）氨肽素（3）中医药第八节输血合理输血一、输注血液成分的优点——高效、安全、有效保存、保护血资源1.高效：浓缩和提纯，针对性强2.安全：不同血液成分携带病毒的概率也不同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小。3.有效保存：目前，保存血液的条件主要针对红细胞设计，所以，在保存过程中红细胞不易损害，但粒细胞、血小板、不稳定凝血因子容易损害。用枸橼酸钾，增加了有害物质，其中有钾。来源：金樟教育集团医考事业部