2018临床执业医师综合知识点(两百八十九)

）衣原体肺炎：由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）。3.病程分类①急性肺炎：病程＜1个月；②迁延性肺炎：病程1—3个月；③慢性肺炎病程＞3个月。4.发生肺炎的地区进行分类①社区获得性肺炎（CAP）指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。②院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎。一、支气管肺炎支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。（一）病因最常为细菌和病毒，也可“混合感染”。发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等。发展中国家则以细菌为主，细菌感染仍以肺炎链球菌多见。（二）临床表现1.一般肺炎临床表现——发热（fever）——咳嗽（cough）——气促（tachypnea）——肺部固定中细湿啰音（widespreadrales）2.重症肺炎临床表现★★★呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病（1）心力衰竭1）呼吸加快＞60次/分2）心率增快＞180次/分3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4）心音低钝、奔马律，颈静脉怒张50肝脏进行性肿大6)尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿（1）中毒性心肌炎:1）烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变（ST段压低,T波低平,倒置）2）微循环障碍或DIC（3）神经系统——脑水肿、中毒性脑病1）烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2）球结膜水肿，前囟隆起3）昏睡、昏迷、惊厥）瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5）呼吸节律不整6）有脑膜刺激征（4）消化系统1）发生中毒性肠麻痹时表现严重腹胀，膈肌升高，使呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可消化道出血（呕吐咖啡样物、柏油样便，大便潜血阳性）2)感染性休克与DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。（三）并发症1.脓胸：常由金黄色葡萄菌引起。X线（立位）示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸腔穿刺可抽出脓汁。2.脓气胸：胸部叩诊积突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。立位X线检查可见液气面。3.肺大泡：由于细支气管形成活瓣性部分阻塞。X线可见薄壁空洞。（四）辅助检查1.外周血检查——白细胞检查——C反应蛋白（CRP）细菌感染时血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显。2.病原学检查——细菌培养和涂片+药物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法。涂片镜检，进行初筛试验。——其他检查试管凝集试验对军团菌的诊断为目前首选的简易方法。——X线-肺炎阴影。（五）治疗采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。1.一般治疗及护理：室内空气要流通，温度18～20℃，湿度60%为宜。不能进食-生理维持液。2.抗感染治疗——对因（1）抗生素治疗抗生素用药原则①根据病原菌选用敏感药物②选用的药物在肺组织中应有较高浓度。③早期用药。④联合用药。⑤足量、足疗程。⑥重者者静脉、联合用药。根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林）；青霉素过敏者选用红霉素类；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。用药时间①一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。②支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。③葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。抗生素的选用细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7～10天G-杆菌二、三代头胞菌素1～2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4～6周肺炎支原体大环内酯类2～3周3.对症治疗——氧疗：面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。——气道管理4.糖皮质激素：糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。使用指征为：——严重憋喘或呼吸衰竭；——全身中毒症状明显（高热不是激素的适应症）；——合并感染中毒性休克；——出现脑水肿。——胸腔积液（减少液体分泌）——中毒性脑病。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg·d）疗程3～5天。二、呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎1.是最常见的病毒性肺炎。RSV，我国以A亚型为主。本病多见于1岁以内小儿。2.好发于秋冬交界。轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状；中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中（＜38.5℃）。2.肺部听诊多有中、细湿哕音。4.X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。三、腺病毒肺炎1.为腺病毒（ADV）感染所致，引起小儿肺炎最常见的为3.7型。本病多见于6个月～2岁小儿，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、高热（稽留高热）持续时间长、中毒症状重、哕音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭。来源：金樟教育集团医考事业部