2018临床执业医师综合知识点(两百九十九)

（2）脑膜脑炎型为脑实质损害，高热、昏迷抽搐，有脑水肿，可发生脑疝死亡。（3）混合型上二型表现同时或先后出现，治疗困难，病死率常高达80%。细菌性痢疾痢疾杆菌引起的肠道传染病，临床特征为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症。一、病原学痢疾杆菌属肠杆菌科的志贺菌属，革兰阴性无鞭毛杆菌菌群产生毒素细菌毒力临床特征及常见类型A群痢疾志贺菌内毒素较低急性+慢性+中毒性菌痢B群福氏志贺菌内毒素较低急性+中毒性菌痢C群鲍氏志贺菌内毒素较强急性菌痢多见D群宋内志贺菌内毒素+外毒素强急性菌痢多见二、病理1.病变部位：乙状结肠和直肠病变为主。2.基本病变：急性菌痢为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症---假膜性炎3.病变限于固有层，很少引起肠穿孔和大量出血三、临床表现潜伏期数小时～7日，一般1～4日。（一）急性菌痢分型临床表现普通型起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，开始为稀便，1—2天后为粘液脓血便轻型（非典型）全身毒血症状和肠道症状轻微急性中毒型儿童多见，以严重毒血症、休克、中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻。休克型周围循环衰竭型，主要表现为感染性休克。脑型呼吸衰竭型，以严重脑症状为主。病死率高混合型兼有上两型表现，病情最凶险，病死率达90%以上（二）慢性菌痢急性菌痢病程迁延超过2个月以上病情未愈者，为慢性菌痢。1.急性发作型：由慢性菌痢史，常因进食生冷或受凉、劳累诱发。2.慢性迁延型：主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。3.慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，无明显临床症状，便培养有痢疾杆菌，或乙状结肠镜检查发现病变。四、诊断及鉴别诊断诊断（1）流行病学资料（2）临床表现（3）粪便检查：镜检有大量脓（白）细胞（≥15个、高倍视野），少量红细胞可临床诊断，确诊需据粪便细菌培养痢疾杆菌阳性。2.鉴别诊断（1）高热惊厥：多见婴幼儿，反复发作史，常有引起高热惊厥的病因及诱发因素。退热后惊厥即随之消退。（2）中毒性肺炎：受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，可据胸部X光片。（3）乙脑：夏秋季节的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。五、治疗（一）急性菌痢1.一般治疗2.病原治疗（1）喹诺酮类：首选环丙沙星，其他如氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星等，孕妇、儿童及哺乳期妇女宜选用三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。（2）复方磺胺甲基异噁唑（SMZ-TMP）。（3）其他：阿奇霉素对耐药的痢疾杆菌有强抑菌作用。（二）中毒型痢疾的治疗1.病原治疗2.抗休克治疗：扩充血容量、纠正酸中毒、改善微循环，防止DIC的发生。应用肾上腺皮质激素等。3.对症治疗疟疾人类疟原虫感染引起寄生虫病，由雌性按蚊叮咬传播。临床以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点，常有脾大与贫血。寄生于人体的疟原虫有四种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，我国以前两种为常见。一、病原学种类及在人体内的发育过程1.两个宿主：按蚊、人（1）蚊虫为终末宿主（2）人为中间宿主2.两个阶段：（1）红细胞外期（即肝细胞内期）（2）细胞内期3.疟原虫在人体内的发育过程（1）肝细胞内的发育蚊虫叮人吸血——感染性子孢子——随蚊虫唾液腺分泌物——人血循环——进入肝脏——裂殖体——裂殖子——血循环——侵犯红细胞（2）红细胞内的发育二、临床表现1.周期性发作的寒战----高热----大汗----间歇期----贫血、脾肿大2.潜伏期13～15d，间日疟即间日定时的寒战发作，临床分三期。（1）寒战期（2）高热期（3）大汗期（4）间歇期1）间日疟和卵形疟：48小时2）三日疟：2天3）恶性疟：不定三、确诊依据——实验室检查1.血象：由于红细胞被破坏，RBC减少，出现贫血；大单核细胞增多2.疟原虫检查（确诊依据）（1）血涂片：厚片：寻找疟原虫（2）薄片：鉴定疟原虫种类（3）骨髓涂片：染色查疟虫，阳性率较血片高四、治疗1.抗疟原虫治疗（1）控制发作——氯喹：能杀灭红细胞内疟原虫、奎宁、青霉素、甲氟喹（2）防止传播与复发——磷酸伯氨喹：能杀灭肝内疟原虫2.预防药物——乙胺嘧啶：能杀灭所有红细胞内外疟原虫血吸虫病我国流行的是日本血吸虫病。日本血吸虫病（简称血吸虫病）是由日本血吸虫寄生在门静脉系统内引起的寄生虫病。人主要通过皮肤、黏膜接触含有血吸虫尾蚴的疫水而感染，其基本病理改变是由虫卵引起的肝与结肠的肉芽肿。临床常表现为急性期有发热、腹泻或脓血便、肝脾大和压痛以及外周血嗜酸性粒细胞的显著增多。慢性期以肝脾大为主。晚期则以门静脉周围纤维化为主，可发展为肝硬化伴门静脉高压、巨脾与腹水。来源：金樟教育集团医考事业部红细胞内发育周期：疟原虫在红细胞内裂体增殖所需的时间不同1.间日疟48h2.卵形疟48h3.三日疟72h4.恶性疟36～48h