临终关怀护理的发展

苏大附一院孙志敏一、社会化临终关怀必要性和迫切性二、临终关怀相关概念三、国家的意愿，政府的行动社会问题城镇化集中人口不断膨胀人口高度老龄化家庭模式改变死因顺位的改变家庭传统的照护功能由强变弱承受亲属死亡的能力衰退“临终救护”的人口基数日益庞大北京松堂临终关怀医院27年被迫迁7次临终关怀中心被小区居民看做洪水猛兽，一想到每天要与死亡为伴，都陷入巨大的恐慌。在这类新闻事件中，李伟是有发言权的，因为他开设的北京松堂关怀医院曾经历7次搬家，其中4次都是因为居民反对不得不迁走。“死亡是不可避免的，临终关怀医院对活着的人的正常生活不构成任何影响，为什么不能对临终老人宽容一些？”他想不明白。现状？在松堂医院，医护人员以公立医院退休者为主，护理员大多来自农村，边学习护理知识边上岗。松堂医院几乎成了北京其他医院护工的实习基地，“在松堂医院干过的都被别的医院抢着要，因为特别细心、有耐心。”这点让李伟很自豪。李伟一直强调社会应加大对临终关怀机构的扶持：临终关怀服务主要产生的人工护理费没有纳入医保体系，这无形中把很多病人挡在了门外；而医院除止痛药物外不主张用药，药品都由家属去医保定点医院开，不存在以药养医，“每位老人每月的住院费约3000元，再高病人就承受不起，所以松堂医院运营仅够持平。而在其他医院肿瘤病房，每月10万元医疗费都很正常。”除了医保体系不支持，一些老人面对自己临终时的态度也让李伟揪心。“一位老太太，住院期间每个月只订200元的伙食餐，难得吃个饺子都只舍得吃素馅儿的。去世后，家人发现她竟有120万元存款。哪怕临终了，也不肯为自己花钱，因为社会一直只有“优生教育，没有优死教育，没有教人们如何正确对待死亡。”他说。让李伟欣慰的是，病人家属对临终关怀的理解程度已有所改善：“以前一提起把老人送到临终关怀医院，不孝的大帽子就扣下来了。但其实松堂医院支持家属24小时探望，老人不会有被抛弃感。现在接受临终关怀概念的人多起来了，我们也考虑在别的城市推广松堂模式，但一直在谈却还没有谈拢的，因为临终关怀很难做成有盈利的项目。”公立医院没门民营医院昂贵时间：2013-07-2614:08来源：南方日报作者：向雨航1、问题公立医院找临终关怀病床，没门2、问题民营医院1000元一天疑问为何临终关怀病床那么少？深圳临终关怀病床奇缺，原因何在？现代临终关怀是一种特殊的公共卫生保健服务，是由医生、护士等多学科的人员组成的团队，为没有治愈希望的临终病人及其家属提供全方位的舒缓治疗看护和心理关怀，使临终病人能够舒适平静地度过人生最后阶段。病人家属则可通过关怀得到情感支持，维持和提升身心健康。临终关怀护理是一门临床服务型的新型学科，是对临终病人的生理、心理关怀，为临终病人及其家属提供全面的支持和照护。随着临终关怀事业的发展，使护士处于临终关怀护理事业的最前沿。临终关怀（英文：hospicecare）并非是一种治愈疗法，而是一种专注于在患者将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀的目的主要是减轻临终病人的心理负担，尤其是解除病人对疼痛及死亡的恐惧和不安，满足病人的生理、心理和社会的需要，使病人能在人生的最后岁月中，安详、宁静、无痛苦、舒适且有尊严地离开人世，从而达到更理性、更平静接受死亡的目的。特点是护理重于治疗（心理和社会）综合性服务社会学医学心理学护理学伦理学生理需要：如：控制并减轻病痛、缓解症状。心理需要：帮助患者正确面对死亡，消除对死亡的恐惧与不安，使其从容平静地度过生命最后的历程。伦理需要：尊重临终患者的生命、人格和权力，帮助其保持个人尊严，使其获得友爱和关怀。家属需要：提供关怀和照护，为他们提供心理抚慰和居丧服务，鼓励、支持并帮助临终者家属顺利度过居丧期，重建生活。减轻疼痛是中心；心理关怀是重点；权利的应用、维持尊严是重点关注临终关怀（Hospice）运动始于英国的圣克里斯多费医院。50年年代，英国护士桑德斯（CicellSaunders）在她长期从事的晚期肿瘤医院中，目睹垂危病人的痛苦，决心改变这一状况。1967年她创办了世界著名的临终关怀机构，“点燃了临终关怀运动的灯塔”。最后，世界上许多国家和地区开展了临终关怀服务实践和理论研究，70年代后期，临终关怀传入美国，80年代后期被引入中国。“临终关怀”一词的正式应用。香港的学者称之为“善终服务”，在台湾被称为“安宁照顾。临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，是社会的需求和人类漫长的历史长河中文明发展的重要标志。就世界范围而言，它的出现只有二三十年的时间。人类追求高生命质量的客观要求社会文明的标志医护职业道德的崇高医护职业道德体现（一）优先对象：1.重病人及其家属2.老年人3.动物等（二）积极层面对象：1.学校教育2.成人教育（一）身关怀-------舒适护理（二）心关怀——---心理护理5个心理反应阶段:震惊与否认期,愤怒期,协商期,忧郁期及接受期(三）灵性关怀——--尊重信仰(一)疼痛控制有调查显示:87%的晚期肿瘤病人和60%的其他疾病末期病人主诉疼痛。。疼痛处理的原则是主动防治,而不是被动压抑,并依据疼痛情况不断予以调整剂量。(二)死后家属的情绪支持三种：临终关怀专门医院综合医院附设科室或者科室特设病床、家庭社区临终关怀未来发展：分散的临终关怀家庭病床,与临终关怀医院相结合,可能会是我国临终关怀的主要模式。1．以照料为中心对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持。目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。2．维护人的尊严患者尽管处于临终阶段，但个人尊严不应该因生命活力降低而递减，个人权利也不可因身体衰竭而被剥夺，只要未进入昏迷阶段，仍具有思想和感情，医护人员应维护和支持其个人权利；如保留个人隐私和自己的生活方式，参与医疗护理方案的制定，选择死亡方式等。3．提高临终生活质量有些人片面地认为临终就是等待死亡，生活已没有价值，病人也变得消沉，对周围的一切失去兴趣，甚至，有的医护人员也这样认为，并表现出面孔冷漠，态度、语言生硬，操作粗鲁，不知该如何面对患者。临终关怀则认为：临终也是生活，是一种特殊类型的生活，所以正确认识和尊重病人最后生活的价值，提高其生活质量是对临终病人最有效的服务。4．共同面对死亡（死亡教育）有生便有死，死亡和出生一样是客观世界的自然规律，是不可违背的，是每个人都要经历的事实，正是死亡才使生显得有意义。而临终病人只是比我们早些面对死亡的人。死赋予生以意义，死是一个人的最终决断，所以，我们要珍惜生命、珍惜时间，要迎接挑战、勇敢面对。临终关怀目标：是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。临终关怀让生命“走”得温暖临终关怀是社会文明发展到一定阶段的必然产物临终关怀挑战了两大习惯认知，一是西医理念：以延续生命为最高目标而忽略生命质量；二是传统孝道：将放弃创伤性治疗等同于放弃亲人生命。临终关怀将直接带来“五赢”局面首赢家是国家。“四赢”依次为：医院、医护人员、临终患者、家属避免“死人将活人拖垮”的局面其主要任务包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪。所以临终关怀常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面人员共同参与。临终关怀不同于安乐死不促进也不延迟病人死亡美国的一位临终关怀专家认为在控制和减轻患者机体上的痛苦的同时，做好临终患者的心理关怀。“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”濒死者的需求三个水平：一是保存生命；二是解除痛苦；三是没有痛苦地死去。最大的需求是安宁在临床实践方面，30个省、市、自治区，除西藏外，各地都纷纷因地制宜地创办了临终关怀服务机构。三分医疗七分护理临终阶段,以医疗为主的治疗(cure)已转变为对病人为主的照护(care)。护理是临终关怀的基石,护士是临终关怀的主要角色。自然,对护士的要求也相应提高。1.加强道德教育,2.加强临床技能训练3.开展心理学教育,1、内涵变化看护——护士（专门训练、有识之士）2、数量变化注册护士249.7万(2012)286万(2015)450万(2020)千人护士数1.06(2012)1.66(2015)1.85(2020)2013年老年人全国达2亿,需求3、层级变化无学历中专1983高等护理本科2011年护理系升级为一级学科，硕士、博士、博士后4、作用变化医师的下手、助手三分治疗，七分护理医疗中二大核心（延伸服务）上海2012年启动实事项目,初步建立社区居家、机构病房和家庭病房“三床联动”机制以2013年数据分析，本市全年居民死亡人数为11.67万人，其中3.67万人死于肿瘤，平均每天有105人死于肿瘤。上海目前癌症总体发病率和死亡率，约是欧美等发达国家和地区的2/3-3/4。晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛，严重影响生活质量。往外延伸，还有不可逆转的慢性疾病终末期患者（如高龄老衰、艾滋病、白血病、红斑狼疮、植物人）及家属，同样需要特别的疗护服务。民众需求－专家呼吁－区县经验－参事建议－领导重视，多方合力促成了上海“五位一体”（即政府主导，部门推进，医护实施，社会介入，义工参与）的实事工程样式。市卫计委制定《临终关怀基本标准（试行）》和《临终关怀工作规范》，明确了临终关怀科定位功能和任务，全市也初步建立起了社区居家、机构病房和家庭病房“三床联动”机制，形成了社区肿瘤条块、临终关怀门诊和病房、家庭医生四位一体工作模式，综合医院与试点机构上下联动正逐步开展。进入2014年，上海市政府实事项目又明确提出了新建舒缓疗护床位1000张，开展临终关怀规范服务的目标。上海舒缓疗护服务的进一步目标，是在老年护理机构、社区卫生服务中心成立临终关怀科，设置安宁舒缓疗护床位，同时建立健全老年护理床、舒缓疗护床、家庭病床“三床”之间的合理转介机制。年内初步建立起肿瘤患者及其他慢性疾病终末期患者“综合医院－安宁舒缓疗护病区-社区居家”的多层次网络服务体系，3年内完成临终关怀服务全覆盖。通过对临终患者及其家属躯体症状、社会心理和精神心灵的支持关怀，改善临终生命质量。1、肯定生命、认同死亡是一种自然的过程。2、并不加速或延长死亡。3、尽可能减轻痛苦及其他身体的不适症状。4、支持病人，使他在死亡前有很好的生活质量。5、结合心理社会及灵性照顾。6、支持病人家属，使他们在亲人的疾病期间及病人去世后的悲伤期中能作适当调整孟子说：“养生者不足以当大事，惟送死者可以当大事”，每个人最终都要面临死亡，怎么走完最后一程，可以说是人生的最后一件大事。高高兴兴的走，是含笑九泉；反之，则是抱憾终身。未来：社会组织参与临终关怀临终关怀病床那么少，社会需求又那么大，未来该如何解决这一矛盾呢？基本模式有两种，即建立独立的临终关怀医院和开设临终关怀家庭病床，而这都需要政府的大量投入。希望有一个新的平台，有更多的社会组织和社会资本加入到临终关怀事业中来。临终关怀在香港中国临终关怀活动在香港发展势头最好。据1997年统计，香港临终关怀中90%为癌症病人，45%死于癌症的病人获得善终服务。临终关怀的组织形式在香港主要有临终关怀医院、社区(以家庭为主)、综合医院设立的临终关怀专科或临终关怀病床四种。香港很多公立医院和私立医院都辟有“临终关怀”病房或“临终关怀”小组。临终关怀机构会考虑为垂危病人设立单独的病房，有的还会开展为病人完成临终心愿等衍生服务。香港临终关怀病房的癌痛控制工作包括多学科的参与。例如，南朗医院临终关怀病房的工作队伍是由姑息治疗医师、肿瘤医师、一名麻醉师、一名精神科医生、一名职业治疗师、一名临床