北医李睿医考：远隔器官缺血预处理实用教程

官网：急性肾损伤（AKI）是重症患者的常见并发症。目前尚缺乏预防AKI的有效方法。远隔器官缺血预处理（RemoteIschemicPreconditioning，RIPC）是在致伤因素作用于靶器官之前，通过对远隔组织（如四肢动脉）或器官血供短暂阻断后恢复灌注，以期保护靶器官的治疗方法。RIPC对肾功能保护作用的临床应用效果、副作用、实施时机和对象、作用机制尚未完全明确。近期，来自德国Münster大学的Zarbock教授和美国Pittsburgh大学的Kellum教授在CriticalCareMedicine杂志共同发表综述，针对上述问题做了详细阐述。什么是RIPC在重症患者中，AKI发病率可高达70%，合并有AKI的多器官功能障碍患者病死率达50%。AKI可增加短期病死率、慢性肾脏病和心脏事件风险。导致AKI最常见的原因是脓毒症、外科大手术及肾毒性药物。尽管医生尝试了多种干预手段，如何预防AKI仍缺乏有效方法。缺血预处理是指在致伤因素作用前，通过短暂阻断血流后恢复灌注，以期降低器官受损程度的方法。这一概念由Murry最早提出。他的研究显示了缺血预处理在心梗动物模型中的心脏保护作用。随后的研究中发现，缺血预处理不仅仅作用于局部组织，对远隔器官亦有保护效果。由此逐渐形成了远隔器官缺血预处理（RIPC）的概念。由于独特的肾血管结构和血液滤过功能特点，肾脏往往受到远隔器官致病因素的影响。也正因为如此，RIPC更可能在肾脏功能保护中发挥作用。近期众多研究结果显示，RIPC可能成为一种新型、无创、价廉地减少AKI发生率的治疗策略。怎样做RIPC目前尚缺乏统一的RIPC方案。在阻断部位方面，Raman、Venugopal、Huang等13项研究单独或同时阻断四肢动脉。Ali和Walsh等3项研究阻断髂动脉。Defterreos等心脏介入研究中选择阻断冠状动脉。在阻断时程方面，多数研究使用「阻断2轮、每轮持续10分钟」或「阻断3轮、每轮持续5分钟」的方案。Defterreos等阻断冠脉的研究中，使用「阻断4轮、每轮持续30秒」的方案。围术期高危患者的福音基于动物实验结果，越来越多的临床研究关注RIPC对肾功能的影响。Zarbock和Kellum将探讨心脏及动脉瘤手术、冠脉介入诊疗、腹腔镜肾切除、肾移植中RIPC作用的17项研究纳入分析。在这17项观察RIPC肾保护作用的研究中，8项研究结果显示RIPC可降低AKI发生率或改善肾功能，2项研究显示RIPC后生物标志物改善。其余7项官网：研究等到了阴性结果。推测阴性结果原因可能包括病例异质性、患者合并症、手术类型、RIPC方案等因素。多项研究显示RIPC在心脏外科中具有肾保护作用。Zarbock等主持的一项多中心双盲RCT显示，接受心脏手术的高危患者（既往慢性肾脏病、射血分数低、糖尿病、COPD）术前给予RIPC治疗后，AKI发生率降低至37.5%（对照组52.5%）。RIPC组需要肾脏替代治疗（RRT）的患者数量更少。Zimmerman等心脏手术患者研究以及Venugopal等择期冠脉搭桥术患者研究，均发现RIPC可降低心脏术后AKI发生率。Thielmann等研究显示RIPC可降低患者术后血肌酐峰值。Er等和Deftereos等针对冠脉介入手术患者研究提示，RIPC可降低造影剂相关性AKI发生率。包括Choi等、Young等在内的5项心脏外科RIPC肾保护研究得到了阴性结果，RIPC并没有降低术后AKI发生率。考虑可能的原因是这些研究未将患者进行危险度分层，研究纳入了更多的低危患者。在其他非心脏手术中，RIPC亦显示出其肾保护作用。Huang等对腹腔镜下部分肾切除患者实施RIPC，结果显示术后一个月内肾小球滤过率下降的患者较对照组更少。Ali等研究显示RIPC措施可使腹主动脉瘤修补术患者AKI发生率由30%降至7%。但Walsh等2项同类手术的小样本研究未发现AKI发生率差异，仅观察到肾功能生物标志物下降。缺血再灌注损伤是移植领域尤其是肾移植医师重点关心的问题。实验研究显示RIPC可减少同种异体移植肾的损伤并改善其功能。但在一项人活体肾移植研究中，RIPC并未改善术后早期肾功能。研究者仅对供体或受体一方实施RIPC的设计可能是导致阴性结果的原因。相反，在最近一项Wu等研究中显示，RIPC有助于受体肾移植后肾功能的改善。由于各研究结论不一致，RIPC在肾移植中的作用尚需更多的研究来证实。综上所述，在目前为数不多的临床研究中，RIPC显示出其在心血管、肾脏手术及介入领域潜在的肾保护作用。高危患者在接受手术前实施RIPC似更能获益。尽管适应证、适用人群、具体方案尚需更多的临床研究探索或证实，但RIPC在临床应用的前景值得期待。