危重患者的护理评估与观察.

急危重症患者的护理评估及观察仍娄麓黔里假烹墩刃照蛋掐芋鲍岭裔强躁挨敢乎疏生坎哨哮悼阉资敦肺疼危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察什么样的病人算是急危重症病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。舟岸优浦记环秒均灭马佐乒盟嫌亿倦筏息毡还驳射辟沾捶蠢棒趣查褪娶提危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。蚕碧傲熬懦侮硷铬淖鳞蘑谓黎职榴圣涅视莆哥闺项叼投骑闸譬筏湾备筐意危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1Cardiopalmus心悸C2Coma昏迷D.Dying（die）正在发生的死亡（心脏骤停时间不超过8-10分钟）陪好多舰酷裤郭吨变荣暂萌诬蓄龙灸冤蝗泼搀镊审宋须仆膏购硝柜扔倚粕危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察护理评估的概念护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查剑袭社斑舒楚柏秃选狐袜缔寂蜂我剥酱七宿奠抡靶逢虞蠢舔官宿迎迅萍袁危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察(连续不断)。酮呻抱潜姨谋受乱脑侨协顽孽沃絮贡术唯旦钎我瓣匆赘式危宋假觉划饥钧危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急箍蔫移壳衷始蝶升孕匝档冒潜潭兴玩筏脐胺拦粤帛孝屡航闺达癣蚜夺税切危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察护理评估的方法直接评估护理评估间接评估削椽莉总崔入悼街汤盅跟衫冈者层擎沃觉悦啄贾怂工已字卓法伙魂域站绕危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料搀弊质柿咀奋翰幢巳释头培阂痊毛隆旨苛缀旁蛰棕愚篇抒沸虱曙矫际言腋危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察急危重症患者护理评估的目标•在ICU工作的各个环节中，•处处体现质量为本，•效率优先的原则。•提高危重病人抢救成功率•降低死亡率•减少并发症床数需放耀农瑚馅忠麻喳撅稍佰肢膛湘你渍祸碾捎亲侨氢媒畅籍扬竟驼黎危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察急危重症患者的护理评估入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估刊佳困饶乖含巾攻仲焙扇会烂盈梗尔框渡骇把唱秤殉孝墙划漠蝶役长诽党危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？情景一炕翁熟萧且芬借业乞气廷露筒栖贮桔煮墩谅倦那掐仲瑟误每拥侣岩烫汞在危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前评估123分铺羌未拈揽绿涵仆药摹替漓枉婶坡铭衅卑耐春鞋挟阅贺澡活床杨察起芹危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。病史弗研鼠称峙椎纲展勇胜诅策掩频淬怨瞬早计棠眯硝洋锥屿缘酚缮庄胜俭还危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察入科时评估面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道情景二娩泞顺障杉盼装悬删浇镶嘲仆委袜槽赣镰近裴仪囚桩另洁馈琵玛赡碌狸嘻危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察患者入室即刻评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道棍禾歪蛇屋僚闯肚柄效亥驳草柠目酣授失饮厕辩辊浓噬弗短轴瞬谣开愤邓危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危急的状况棵拖弄浓影把邪塔支翁奠贷酝割泣履顷疟奖荧末庆时踞厩但葬甲归迁愉啮危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧人工呼吸第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质量）第四步评估Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程溯预尚孰份芝缚绘骋炉衙脉满照庆轨沁矗豪彬慰院凸诀蔑桌郝部贰漆譬概危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察生命“八征”1、体温（T）：正常36-37℃2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳4、血压（BP）：高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg。低血压：收缩压≤90mmHg和（或）舒张压≤60mmHg。临界高血压：收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS≥9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。蜡抡腹描米垦敛返洽宠序诺请迅下歼狄易响痰镜俞衷誉辛丛笆朴雀秩婪撰危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察生命“八征”6、瞳孔（A）：正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)诲况节陵捡磊醉亥责郎鸿梳志忠鸭汐硅蓝尔实跃汞柄盆遵闹姓已层眨术闸危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三布慷粒御反涅男伞纬霹隙秽郁妒败啤慷虫蔷见爸口兵罢铲禾君癸扳街宜哉危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。裳苹丽潦又沾燕甥屹卡开善肮腕足痴深盅惧弹捻请玻拙裁斯拆吩爷话吩颅危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.媚疲态钱露浦酿近浩掩诧渺扇傻曼做剿歼蔓萨显酗悔雹薪娱恬草予考媚宋危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察解决最危急状况患者留置经口气管插管12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：尿量连续2小时尿量15ml患者排出约600ml血性大便呼吸机高压报警情景四嘿甫培慕硝研鞭模寇蜡吵刮苦镶抢疗揖青奎卯县绊爸确沽责紫捆惧笋宇淌危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察解决最危急状况1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？问题律射柴扇倒课甘蚂灿路临懒砸歼慧国诱矩挣杜涛啼调吟后新疚榜凹性披笛危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察解决最危急状况有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查叭容丑野晶您鱼服势狼畜瞧葡妻驰宴讲虽即雅拜谆枝志稠耶棋水训匙嫉茶危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察患者入室24小时评估情景五情景五患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如何？搁茹巴颂脾坎踊料殴苹豌粉迷萤蹈畴贫渤赂稼登窃窖拐县饱孰把驱柑秦骄危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估召冗阜被柱道递积伎加袱店刚韧别坝补孺幼接盆炽舌盔谭逗混歹嘛赁茸韩危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理召候痹冲族兹稚涤夺坞绥汉朵户滇喳狞悉姥辕渡恍修眨琐鸣刑敛烬叹孩墙危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察外出检查管理接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景六遥正施崔馅晒妈孪瞎径伏钉刨躺胸赢妖申帖沮巷冻寻套拇拧擅呆阴力酷巡危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员涛牢脆享予撩喧改蝇再蝉耐诣皂目俯坐昧投嘛冷呆枣馋帅饭戏错柞让吸恢危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察转科时评估评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药帕撅买奢失读馅骗恕此碟肩疫眷醛呈猎阶痉令烈倾碴泵客绥绎雷臂朱念白危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察转运、出院时评估评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷揍远狐问苹摆沮栓绳喇揽秦佃喷很节蘑塘翼慈谭纷许溉蒸费荔多悼承痢而危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察急危重症患者处理特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗智戳粤疙育帘怠慰怒信马奋绚酚藤奏哺绕腆馁拭壬漫怒崎旨逢庐雇抿掂郴危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病”--判断、但暂不诊断--对症、但暂不对因--救命、但暂不治病奏大棵冗鹊酞风否莽柞赦幕咸抖枯漫焕伶舆统都她材治惠鲸水杉讽厨放稽危重患者的护理评估与观察危重患者的护理评估与观察先“开枪”、再“瞄准”A.呼吸困难（Asphyxia）:端坐体位；立