生命体征的评估及护理.ppt

2018.5.14第二节脉搏的评估、测量及护理第四节血压的评估及护理第一节体温的评估及护理第三节呼吸的评估及护理复习题第八节生命体征的评估及护理第五节体温单的使用一、正常体温及生理变化1.体温的概念体温T：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。第一节体温的评估及护理2.正常体温不同部位体温的正常值部位正常范围平均温度腋温36.0～37.0℃36.5℃口温36.3～37.2℃37.0℃肛温36.5～37.7℃37.5℃3.体温的生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。1.昼夜变化2.年龄差异3.性别差异4.其他因素新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人清晨2—6时体温最低，下午2—8时体温最高女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素6二、异常体温的评估及护埋（一）体温过高（发热）个体的体温升高至其正常体温范围以上。（2）发热程度的判断(以口腔温度为例)低热：37.3～38℃中度热：38.1～39℃高热：39.0～41℃超高热：41℃以上72、发热过程体温上升期特点：产热大于散热临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战方式：骤升、渐升见于：骤升~肺炎、疟疾渐升~伤寒82、发热过程高热持续期特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：病情和治疗效果临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏迷92、发热过程退热期特点：散热大于产热，体温恢复正常临床表现：大量出汗、皮肤温度下降退热方式：骤降和渐降10（3）常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。常见热型如下:11稽留热特点：T持续在39~40℃持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎12弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症风湿热化脓性感染13间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现间歇期不稳定常见病：疟疾14不规则热特点：发热无一定规律持续时间不定常见病：流感肿瘤154.高热病人的护理措施（1）病情观察(2）保暖（3）降低体温（4）补充营养维持水、电解质平衡（5）口腔护理（6）皮肤护理（7）卧床休息（8）心理护理（9）健康教育应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。162.体温过低若体温低于35℃以下称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。临床表现皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等173.体温过低的护理措施（1）观察病情：生命体征，加强体温监测（2）保暖措施：提高室温24~26。C、局部保暖（3）随时做好抢救准备工作（4）心理护理三、体温的测量方法1、体温计的种类1.玻璃体温计2.电子体温计3.感应胶片4.红外线测温仪2、体温计的清洁与消毒1．常用的消毒液1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏2.清洁与消毒为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水冲净，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35℃以下，放清洁盒内备用。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。（2）肛表消毒法：使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。3、体温计的检测法a.为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。b.检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视。如误差在0.2℃以上或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。【准备】1.护士准备2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4．用物准备（二）、体温测量方法表5-2体温测量技术操作步骤操作说明准备用物·测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至35℃以下核对解释·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法选择体位·口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈膝仰卧位口温测量法放置口表·将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下热窝）,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸·测量3min，获得准确的测量结果检测记录·擦净体温计，正确读数·告知测量结果，感谢病人合作·将测量结果绘制在体温单上·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中操作步骤操作说明腋温测量法放置腋表·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸·测量l0min，获得准确的测量结果检测记录·同口温测量法整理消毒·同口温测量法肛温测量法放置肛表·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部正确测量·用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意固定肛表·测量3min，获得准确的测量结果检测记录·为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法表5-2体温测量技术法（续）【注意事项】1.测量体温前，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。甩体温计时要用腕力，还要远离其他物品；消毒时不可用超过40℃的热水。2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。【注意事项】4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.传染病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。一、正常脉搏及生理变化1.概念脉搏P就是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在浅表动脉上可触到的搏动。2.范围正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min。脉搏节律均匀，间隔时间相等，搏动力量均匀，富有弹性。第二节脉搏的评估及护理脉率脉律强弱3.生理性变化1．年龄2．性别3．活动、情绪4.药物、饮食二、异常脉搏的评估及护理1．脉率异常（1）速脉：安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（发热、甲亢、大出血、心衰）（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。（颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退）2．节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，又称期前收缩，过早搏动。（多见心脏病和洋地黄中毒病人）（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。（3）绌脉：在单位时间内脉率少于心率，听诊心率快慢不一，强弱不等、完全不规则，又称脉搏短绌。（常见于心房纤颤）3．强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力。（多见高热、甲亢、主动脉关闭不全）（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝。（常见大出血、休克、全身衰竭、主动脉狭窄）三、脉搏测量技术【准备】1．护士准备2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3．用物准备4．环境准备表5-4脉搏测量技术核对解释·核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位·根据病人情况选择合适的测量部位·病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量正确测量·护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜·测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量·应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin*****脉搏短绌的测量记录数值·方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率如100/70次/min·将脉搏测得的数值绘制在体温单上操作步骤操作说明【注意事项】1.诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息20min再测。2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。第三节呼吸的评估及护理（一）正常呼吸1.概念呼吸R指机体在新陈代谢过程中，不断的从外界摄取氧气，排除二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。2.正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律均匀，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5。3.生理性变化年龄、性别、运动、情绪二、异常呼吸的观察及护理(一)异常呼吸的评估1．频率异常（1）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全）（2）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）3．节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约5～30s)后，又开始重复以上的周期性变化。是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒）。39（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，较潮式呼吸严重，多在临终前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。2．深浅度异常（1）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒病人。（2）（表浅性呼吸）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见濒死病人。4．呼吸声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致，多见喉头水肿、痉挛、喉头异物等情况。（2）鼾声呼吸：由气管或支气管内有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声。多见深昏迷、脑出血等。425．呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常，病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁，不能平卧、口唇指甲发绀、鼻翼扇动。43呼吸困难分类种类特点原因常见病吸气性呼吸困难吸气显著困难、吸气时间延长、三凹征上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入气管阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难呼气费力、吸气时间延长下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难吸气和呼吸均感费力，呼吸浅快广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能肺部感染、大量胸腔积液、气胸胸骨上窝锁骨上窝肋间隙（腹上角）（二）异常呼吸的护理措施1.心理护理2.改善环境3.调整体位4.保持呼吸道通畅5.健康教育有效咳嗽扣背体位引流吸痰吸氧三、呼吸测量技术【准备】1.护士准备2.病人准备测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。3.用物准备必要时备棉花。4．环境准备【注