心包疾病课件(李展)-本

长沙医学院内科教研室李展第九章心包疾病授课题目：心包疾病课时安排：2课时目的要求：◆掌握：急性心包炎的病因、临床表现及治疗原则。◆熟悉：急性心包炎的心电图、心超表现。◆了解：缩窄性心包炎的临床表现及治疗原则教学重点：急性心包炎的临床表现及相应治疗（特别是心脏压塞的临床表现及处理原则）；急性心包炎的病因、X线检查、心电图、心超表现。教学难点：心脏压塞征象教学方法：讲授法教学手段：多媒体一、心包的结构和功能结构:壁层、脏层、心包腔功能:※固定心脏※减少心脏与周围组织的磨檫※防止邻近器官疾病波及心脏※对血流动力学的有利影响：防止过多的血液流入心脏,中介两心室压力和容量的关系二、心包炎的分类急性病程＜6周，包括①纤维素性②渗出性亚急性6周-6月，包括①渗出性-缩窄性②缩窄性慢性＞6个月.包括①缩窄性②渗出性③粘连性1.按病情进展：急性、亚急性、慢性2.按病因：感染性：病毒、化脓性、结核、真菌等非感染性：心肌梗死、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、风湿性、血管性、药物、心肌心包损伤后（包括手术）第一节急性心包炎（Acutepericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。一、定义difinition1.急性非特异性(浆液纤维蛋白性心包炎)2.感染：病毒、细菌（包括结核杆菌）、真菌3.自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼(30%)4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症(纤维素性)、痛风6.物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等二、病因causes纤维蛋白性心包炎—心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无明显液体积聚。三、病理pathology本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。1.症状：心前区疼痛为多见1）疼痛：尖锐、压榨性2）与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重3）放射至颈、左肩、左臂四、临床表现—纤维蛋白性心包炎2.体征：1）.心包摩擦音性质：粗糙、抓刮样部位：胸骨左缘的三、四肋间特点：近耳，典型为三相，多数为二相影响因素：身体前倾，深吸气，听诊器加压更清楚2）.积液增多时摩擦音消失一）、化验检查取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二）、胸部x线检查一般无异常发现，如心包积液增多，则可见心影增大。五、辅助检查--examinations三）、心电图ECG：1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，4.QRS低电压，大量积液时可见电交替，5.无病理性Q波，常有窦速。心包炎心肌梗塞六、诊断依据diagnosis急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。七、鉴别诊断Differentialdiagnosis1.急性心肌梗死在心前区疼痛24～72小时后出现发热，血中白细胞增多，血沉增快。且心电图改变、心肌酶升高并有序列性变化。2.急性胸膜炎胸膜摩擦音，其与呼吸明显相关。心电图检查正常，X线检查心影无变化，而可发现胸膜增厚及积液征象。八、治疗Treatment1.病因治疗2.对症治疗：非甾体类抗炎药镇痛3.解除心脏压塞治疗：心包切除1）急性非特异性心包炎：临床特点:※以男性、青壮年多见※上呼吸道感染史※剧烈胸痛、发热、心包摩擦音积液性质：浆液纤维蛋白性治疗：肾上腺皮质激素对症治疗为主2）结核性心包炎：临床特点:※结核的全身表现※心前区疼痛和心包摩擦音少见积液性质：浆液纤维蛋白性或血性治疗：※抗结核（足剂量，长疗程）※糖皮质激素※心包穿刺抽液3）化脓性心包炎：临床特点：※毒血症的表现※胸痛剧烈积液性质：脓性治疗：※有效抗生素※心包切开引流4）肿瘤性心包炎：临床特点：※原发病的表现※胸痛少见积液性质：血性治疗：※治疗原发病※心包穿刺抽液、注射肿瘤药物5）心脏损伤后综合征：临床特点：发热、胸痛、干咳、肌肉关节痛WBC升高、ESR加快心脏损伤病史积液性质：浆液血性治疗：※休息及对症治疗※糖皮质激素治疗※心包穿刺抽液第二节心包积液及心包压塞（PericardialeffusionandCardiactamponade）心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即“心包压塞”一、定义difinition二、病因causes1.各种病因的心包炎均可能伴有心包积液，最常见的三个原因是肿瘤、特发性心包炎、肾衰竭。2.严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液；穿刺伤、心室破裂等可造成血性心包积液。3.迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性三、病理及病理生理纤维蛋白性渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性三、病理及病理生理心包积液量增加心肌受压心室充盈受限周围静脉压升高、心排血量降低、血压下降急性心脏压塞•症状：呼吸困难，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀。•或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难•触诊：心尖搏动弱；•叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；•听诊：心包叩击音，心音遥远•收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；奇脉•大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿四、临床表现—渗出性心包炎•左肺受压迫征（Ewart征）：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。1.快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、静脉压上升和脉压变小2.较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等临床表现—心脏压塞一）、X线检查渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大（烧瓶心），心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象。肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。五、辅助检查--examinations正常心包积液二）、心电图:肢导QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦速。三）、超声心动图•液性暗区•心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时，室间隔左移四）、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状液性暗区六、诊断依据diagnosis1.症状：呼吸困难2.体征：心浊音界增大、心音遥远、动脉压下降，静脉压升高，颈静脉怒张、奇脉等。3.辅查：心电图改变，超声心动图显示有心包积液，x线心脏阴影向两侧扩大（烧瓶心）4.病检：心包穿刺获取心包液，并通过相应检查可以确定心包炎的病因。七、治疗Cure心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。第三节缩窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)1.定义：心脏被致密厚实的纤维化心包包围心脏舒张充盈受限循环障碍2.病因：继发于急性心包炎，最常见：结核性其次为：化脓性、创伤性少数为：与肿瘤、放射性、急性非特异性心包炎有关心包缩窄心率上升外周供血不足肺循环淤血体循环淤血静脉回流受阻静脉压上升心室舒张充盈减少心排量下降心脏充盈受阻3.病理生理4.临床表现：4.1.症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等4.2.体征：主要表现为体循环淤血，心尖搏动减弱，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小•Kussmaul征：即吸气时颈静脉更加充盈，扩张的颈静脉在心脏舒张时突然塌陷。5.实验室检查：5.1.X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张5.2.ECG：低电压，T波低平、倒置5.3.超声心动图：心包增厚，室壁运动减低5.4.右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高6.治疗：及早心包切除练习题•1、纤维性心包炎的典型体征•A、心包摩擦音•B、心脏扩大•C、奇脉•D、心音遥远•E、心尖搏动弱•2、心包炎时压力上升出现•A、心力衰竭•B、心脏压塞•C、休克•D、心律失常•E、栓塞•3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是•A、性质可尖锐•B、心前区疼痛为主要症状•C、心前区疼痛不伴放射•D、与呼吸运动有关•E、可呈压榨性•4、诊断心包积液最有价值的检查方法是•A、胸透•B、心脏平片•C、心电图•D、超声心动图•E、冠脉造影5、关于渗出性心包炎的体征，错误的是A、颈静脉怒张B、肝肿大C、肝颈静脉回流呈阳性D、心脏向两侧扩大E、心包摩擦音病例分析1、患者以心前区疼痛1周入院，出现进行性呼吸困难，查：颈静脉怒张，左肩胛骨下肺叩浊，可闻及管状呼吸音，心界向两侧扩大且随体位改变，肝大，肝颈静脉回流呈阳性。考虑A、心绞痛B、心肌梗死C、心力衰竭D、心包积液E、心肌病2、患者以胸痛、左肩痛2天入院。查：心界向两侧扩大、奇脉、心音遥远，下列检查可助诊心包炎的是A、化验血常规B、化验血沉C、心电图D、超声心动图E、X线胸片问答题：为什么要警惕心包积液患者夜间猝死？ThankYou