膀胱阴道瘘

耻骨上经膀胱治疗膀胱阴道瘘（vesicovaginalfistula）2.理论根据：2.1发病原因：女性泌尿生殖道瘘主要由医源性损伤引起。以往,分娩损伤和妇产科手术大部分发生在基层医院，其原因是术者对输尿管周围解剖关系不熟悉，术中视野不清或盆腔与输尿管有不同程度的粘连，操作中盲目求快，操作不细，从而伤及输尿管随着产科技术的逐步提高，分娩损伤逐渐减少，而妇科手术损伤有增加的趋势。输尿管阴道膀胱瘘可由妇产科手术、分娩及盆腔粘连及肿瘤所引起，但后二者少见，妇产科手术导致的比率有不断上升的趋势，其次为盆腔手术损伤、结核、结石、子宫托嵌顿、药物腐蚀、放疗及癌肿侵犯等。2.2流行病学膀胱阴道瘘在发达国家,主要是由于医源性手术损伤所致,其中60%～80%在经腹子宫切除术中发生在我国主要是分娩损伤所致,约占88%,多见于农村妇女。随着国家计划生育政策的实行和经济条件的改善,其发病率明显降低。2.3发病现状近年来，引起膀胱阴道瘘最常见的原因是妇科手术，约75%的膀胱阴道瘘与之有关,尤其是全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。若在术前曾有过泌尿外科手术、盆腔手术、盆腔放疗、子宫内膜异位症等病史，则明显增加了术后并发膀胱阴道瘘的危险性膀胱阴道瘘的诊断：对怀疑术后并发膀胱阴道瘘的患者，结合妇科检查、膀胱镜检查、膀胱造影及膀胱亚甲蓝试验，诊断较易确立，但要注意瘘的口径、位置、性质等。还应行IVU、B超，甚至是同位素肾图检查，了解有无输尿管损伤或梗阻，双肾功能情况，是否还存在第2个瘘孔等，对制定手术方案有一定帮助。对有盆腔恶性肿瘤病史的患者，则瘘管在膀胱开口和阴道开口处均需行病理活检，其结果直接影响治疗方案的选择。2.4.1瘘管分型：按难易程度分为简单的即瘘孔位于低位，瘘孔范围在0.5cm～1.0cm之间，无炎症，无结石，经过处置可以自行修复或简单修补术即可痊愈。其次为复杂的，瘘孔位置较高，瘘孔较大，且有瘢痕形成或有炎症，用一般修复手术难以治愈。再者为最复杂的尿瘘，其瘘孔大约在3cm～6cm，且瘢痕形成广泛而坚韧，或经多次手术治疗仍无疗效，并有尿粪混合瘘者，此种手术难度大，治愈率低，2.4.2瘘管分型：按解剖部位(1)尿道阴道瘘，瘘孔位于尿道，严重者可大块缺损或完全裂开；(2)膀胱阴道瘘:瘘孔位于膀胱三角区或膀胱底部，高位瘘孔伴有子宫颈撕裂者为膀胱子宫阴道瘘；(3)膀胱尿道阴道瘘：瘘孔位于膀胱颈部，其邻近的膀胱及尿道亦损伤。一些患者尿道近端闭锁，膀胱颈、尿道前壁亦缺损，遗留覆盖于耻骨的瘢痕组织；(4)膀胱阴道瘘合并输尿管阴道瘘：瘘孔位于输尿管膀胱连接部或除VVF外，另有输尿管阴道瘘；(5)VVF合并RVF：直肠瘘孔位于肛门括约肌之上，或有括约肌损伤断裂，而成会阴Ⅲ度裂伤。膀胱阴道瘘(vesico2vaginalfistula,VVF)直肠阴道瘘(rectovaginalfistula,RVF)2.4.3瘘管分型：按解剖或生理定位Ⅰ度没有损伤尿液的控制机制(瘘口边沿距尿道口≥5cm);Ⅱ度损伤了尿液的控制机制(瘘口边沿距尿道口5cm),A:没有尿道损伤(瘘口边沿距尿道口2cm);①没有周围组织缺损;②有周围组织缺损;B：有部分或全部尿道损伤(瘘口边沿距尿道口≤2cm);①没有周围组织缺损;②有周围组织损伤;Ⅲ度合并其他特别的瘘:如输尿管阴道瘘,直肠阴道瘘;2.4.4瘘管分型：按瘘口大小分类小:φ2cm;中:2cm≤φ4cm;大:4cm≤φ6cm;巨大:φ≥6cm。2.5膀胱阴道瘘的治疗2.5.1保守治疗绝大多数病例需手术治疗，尤其是较大的膀胱阴道瘘通过保守治疗基本无效，仅少数瘘孔小经通畅的膀胱引流、抗生素保守治疗后，有自愈的可能。有报道在115例膀胱阴道瘘的患者中，3例(2%)经持续导尿后治愈，但需注意若经持续导尿超过4周，瘘管仍未闭合者，则基本上不可能自行闭合。2.5.2手术治疗成功手术修复的原则：充分的术前准备；恰当术式选择；足够的瘘孔周围分离；适当的创缘瘢痕修剪；良好的血液供应；准确无张力缝合；通畅的尿液引流；牢固的创口覆盖。2.5.3手术时机膀胱阴道瘘修补术在手术后3～6个月进行较合适。于月经结束后5～7天施行手术。亦有学者建议早期行膀胱阴道瘘修补术。我们认为，合理的手术时机应根据患者的体质和瘘的情况制定，以下情况就不适宜早期手术：①患者术后的体质较差，合并有贫血、营养不良或肠道寄生虫或结核病时；②复杂的病例，如有放疗、感染、有大块组织缺失、血供不良时；③子宫全切术后膀胱阴道瘘，需经腹部途径手术者。有学者建议对膀胱阴道瘘的患者在确诊后，每2周检查一次，在确认阴道周围组织愈合好、有韧性后(通常为损伤发生后4～8周)再行修补术。2.5.4手术途径膀胱阴道瘘修补术的手术途径有：经阴道、经腹部、经腹阴道联合等的手术途径。如何选择手术途径,除与瘘的情况有关外,还与手术医生对该手术途径的熟练程度有关。因此对膀胱阴道瘘手术时机和手术途径的选择,不能一概而论,应根据患者的一般情况、瘘管的性质、手术者的经验来选择。经阴道途径手术大部分的膀胱阴道瘘的患者是可以经阴道修补的。其优点有：并发症少、手术失血少、术后恢复快，即使手术失败仍可多次手术重复修补，全身干扰少等。并且如果膀胱阴道瘘是继发于盆腔手术之后的，那么经阴道途径可避免再次经过前一次的术野经腹部的途径手术如果经阴道途径有视野不良、显露不好、瘘管不能被拉下时,可选择经腹部的途径。其优点有:①可以很容易的利用大网膜作为充填物;②若合并有输尿管损伤或梗阻,该途径可同时处理,如行输尿管膀胱再吻合;③高位尿瘘,可有良好的显露;④对既往盆腔手术病史(如子宫切除术)或盆腔由于放疗所致的盆腔粘连亦可有较好的显露。不论经何途径,第一次修补术的成功率都很高,可达到85%。手术要点选择经阴道途径时，①在阴道壁与尿道、膀胱壁之间的平面进行分离。此处组织疏松，易分离，出血少。②将瘘孔旁膀胱和阴道的瘢痕组织彻底切除，若瘢痕组织较广，可切除瘘孔边缘血循不良的瘢痕组织，将组织创缘修剪整齐。③用3－0可吸收合成线，于膀胱瘘孔创缘作横行褥式缝合，缝线穿过肌层,不穿过黏膜；阴道瘘孔创缘用2－0铬制肠线间断缝合。④确保牢靠的组织覆盖:若瘘孔离穹隆部较远时，可将瘘孔边缘切口向阴道后外侧延长，游离后形成基底向穹隆部的舌形阴道壁瓣，将此瓣拉向前方覆盖瘘孔。⑤缝合完毕，插入气囊导尿管，注稀释美蓝溶液入膀胱，检查缝合口有无漏液，如有漏液再加缝合。术后充分引流膀胱，尽可能保证膀胱处于空虚状态。选择经腹途径时打开膀胱，显露瘘孔，瘘孔靠近输尿管口时，应插入输尿管导管，以免损伤。在瘘孔边缘的膀胱壁缝两针牵引线，沿瘘孔边缘切开膀胱壁，找到膀胱和阴道或子宫间的分离平面作潜行分离。修剪瘢痕组织。2－0铬制肠线将阴道壁纵行间断缝合，可吸收合成线将膀胱壁作横行间断褥式缝合，3－0肠线缝合膀胱黏膜。若瘘孔覆盖困难，可选择膀胱壁瓣转移覆盖。术中注意要点①尿瘘周围组织充分游离，尤其是膀胱的松解游离最重要，这是无张力修补的前提。②阴道内尿瘘瘢痕一般不能完全切除，但需松懈，尽量少的切除，否则瘘孔更大，难以修复。③瘘孔的缝合需按解剖分层缝合，一般膀胱褥式缝合两层，阴道粘膜缝合一层，若粘膜缺损太多，可用小阴唇、大阴唇、脂肪等代替修补，张力太大需减张缝合。④经阴道修补是尿瘘修补的主要术式，良好的体位摆布和照明是手术修补顺利的重要条件。⑤术后保留导尿管的通畅，使膀胱处于空虚状态及合理抗生素的应用均是保证手术成功的重要因素。3.国内外治疗现状：一旦发生膀胱阴道瘘,则严重影响患者的生活质量,且保守治疗一般无效,需手术治疗才能最终解决问题4.技术方法和对象：4.1治疗对象对象为我院妇科2006年12月～2009年12月收治的12例膀胱阴道瘘患者。术前准备膀胱阴道瘘患者常常合并有尿路感染，会阴部感染及尿湿疹等，因此术前准备尤为重要。1.对合并膀胱炎、膀胱结石、会阴部湿疹者应给予治疗。2.术前应用乙烯雌酚2周，可起到软化瘘口周围瘢痕组织的作用，有利于手术操作。3.术前3d给予做阴道冲洗；1∶5000高锰酸钾坐浴。4.术前晚及术晨肥皂水清洁灌肠。5.准备好穿好10号丝线的乒乓球2个。耻骨上阴道联合膀胱阴道瘘修补术选择该术式原因：因为我科患者其膀胱阴道瘘位置较高，大部分病例均位于膀胱三角区和膀胱、尿道相连接部位，由于瘘管长期慢性炎症刺激或做修补失败而造成广泛的瘢痕组织，致使阴道穹窿部固定，故采用经膀胱修补膀胱阴道瘘。耻骨上阴道联合膀胱阴道瘘修补术1.暴露瘘孔：本法切开膀胱后，要充分暴露瘘孔，后找出输尿管开口，将输尿管导管插入输尿管，将尿液引出体外，避免尿液浸湿修补的瘘管。为了充分暴露提起瘘管，我们采用乒乓球从阴道引入膀胱内剥离,可通过瘘孔将膀胱和阴道壁分开,切除瘢痕组织后,再将乒乓球从阴道取出。耻骨上阴道联合膀胱阴道瘘修补术2.修补瘘口：环形切除瘘孔周围瘢痕直至显露健康组织。组织剪锐性分离膀胱阴道解剖间隙，使膀胱与阴道壁分离。以2-0可吸收线间断内翻横行缝合阴道壁；以3-0可吸收线间断纵行缝合膀胱肌层；以4-0可吸收线间断横行缝合膀胱粘膜层。经阴道以2-0可吸收线加强缝合阴道壁。手术要点我们认为修补缝合时应注意充分游离膀胱与阴道，使其能在保持解剖位置且无张力的情况下进行缝合，必须分层缝合，先阴道壁层，继为膀胱肌层，膀胱粘膜层。最好使三层的缝合不在同一平面。瘘口的上端，往往隔着子宫颈，甚至有的子宫颈过去已有撕裂或伴有瘢痕组织，必须进行解剖分离，缝合时应将宫颈隔开于阴道内，避免挡在瘘口缝合处，影响其愈合以致手术失败。。术后护理术后充分引流膀胱，保持膀胱内空虚状，必须保证尿管、膀胱造瘘管引流通畅，故应行间断膀胱冲洗，并且每日行抗生素膀胱冲洗1～2次，防止尿路感染，有利于膀胱瘘口术后愈合。，加强术后护理，术后每日应用碘伏擦洗尿管周围及会阴部，并少吃渣多食物，防止大便时用力或污染，阴道分泌物应及时清洗。5.结果12例均痊愈,拔除各种引流管,自尿道排尿后阴道内无漏尿发生,成功率100%。2例随访至今排尿正常,12例患者住院时间20-30d,平均26d;留置导尿管14d左右。患者未发生严重的并发症。6.社会经济效益：女性泌尿生殖道瘘多为医源性损伤所，如并发于妇产科的手术和输尿管镜手术等。泌尿生殖道瘘患者经受着肉体和精神上的极大痛苦，如何尽快确诊、采取相应的有效治疗措施解除其痛苦，促进其康复，仍然是临床值得深入探讨的课题。