地铁运营事故(事件)案例分析2019.8.8

地铁运营事故（事件）案例分析运营分公司孙丽怡目录一、安全事故（事件）要素分析二、运营安全三、案例分析2、事故（事件）发生的四个因素一、安全事故（事件）要素分析1、海因里希法则2010年1月2日印度两起列车相撞事故2010年6月23日美国华盛顿两列地铁在下午高峰时间相撞2016年6月12日8点左右，南京地铁10号线小行地铁站一男子与女友吵架后，翻越安全门跳入轨道，趴铁轨上要自杀。所幸民警及时发现，一把将他拉了上来。事故造成地铁10号线延误2分钟。男子涉嫌扰乱公共场所秩序，将受到治安处罚。巴基斯坦人们参加某活动乘坐火车途中2015年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故（重大安全事故），造成165人遇难(其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人)、8人失踪(其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人)，798人受伤(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人)，304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损2019年7月4日上午9时50分许，青岛地铁1号线胜利桥站施工围挡处发生塌陷，直径约10米。塌陷处下方无施工人员，地面施工人员失联一名。2019年8月25日凌晨，哈尔滨市松北区北龙温泉休闲酒店发生火灾（重大火灾事故）。现场发现死亡人员18人。1人经全力抢救无效，于13时宣告临床死亡。起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。火灾发生前一日灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门；室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。您对地铁的安全理解了吗？事件员工在进行有目的的活动过程中，发生了违背人意愿的且表现出不利于实现目的的现象。主要是指火灾、燃气泄漏与爆炸、食物中毒、公共突发、自然灾害、设备故障、其它事件等。事故造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。海因里希法则（Heinrich'sLaw）又称“海因里希安全法则”、“海因里希事故法则”或“海因法则”，是美国著名安全工程师海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的300∶29∶1法则。这个法则意为：当一个企业有300起隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。海因里希法则是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。海因里希法则举个例子例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。海因里西法则的另一个名字是“1：29：300法则”；也可以是“300：29：1法则”。我们是否有过这样的想法？我这样做都十几年了，从来没有出事……别人都这样做，所以我也这样做……操作工人滑倒了一下，摔倒在地上，头撞到砖头上，死亡。操作工人滑倒了一下，摔倒在地上，腿摔断了。操作工人滑倒了一下，扭伤了脚。1人的不安全行为2物的不安全状态3管理缺陷4环境的不安全条件事故发生的四个因素环境的不安全条件事故系统管理缺陷物的不安全状态人的不安全行为事故要素系统图安全系统物物的本质安全化良好的环境物的安全状态能量机械能，电能，化学能，热能，声能，辐射能……信息原始信息，加工信息……安全要素系统图人观念、意识行为、品德人文安全素质操作错误、忽视安全、忽视警告；造成安全装置失效；使用不安全设备；人的不安全行为无防护或防护不当设备强度不够或非正常状态下运行个人防护用品不符合安全要求物的不安全状态责任不落实制度不健全管理不到位管理缺陷高温、低温、采光、压力；安全通道、安全间距不足环境的不安全条件1、公共安全二、运营安全2、行车安全3、乘客安全4、员工安全5、设备安全高风险危险源清单序号分类输入输出工序/流程场所设备人员危险源描述风险描述风险级别控制途径较高高目标方案运行控制应急响应1人身安全行车安全车站服务设备乘客恐怖袭击等公共安全事件乘客伤害；行车中断√√2人身安全行车安全车站服务设备乘客地震、恶劣天气等自然灾害乘客伤害；行车中断√√3人身安全行车安全车站服务设备乘客大面积停电行车中断√√4人身安全行车安全车站服务设备乘客突发大客流、人员拥挤踩踏、传染病等公共卫生事件乘客伤害和乘客健康受损√√5人身安全行车安全车站服务设备乘客携带易燃易爆危险品进站上车火灾√√公共安全恐怖袭击1）车站公共区垃圾桶必须满足目视直接检查要求，并定期组织清理。2）出入口、长大通道每天定时巡查。对大件行李开包抽检，发现携带可疑物品人员，立即盘查。对长时间、在偏僻区域逗留可疑人员进行重点监控和盘查，保证不留死角，发现可疑物品、人员后，立即隔离、追踪，报公安、指挥中心。3）完善每日信息传递机制，建立人员往来和物资流动台帐，做好来访人员、外来人员询问、邮包快递检查登记。4）车站设备区员工通道门、列车司机室通道门保持锁闭状态。5）禁止保洁人员在车站储存、使用易燃易爆物品。6）进入车站、隧道的承包商施工人员须持有身份证或施工作业证。车站须核实人员身份，检查施工器具和材料后，方可办理施工手续。车站须对证件进行核实、登记，禁止无证人员施工，并对施工工器具和材料进行检查。7）未经允许，严禁私自带人进入车站办公区、设备区、隧道、列车。2010年3月29日莫斯科地铁发生连环恐怖爆炸事件公共安全大客流2010年11月22日夜里柬埔寨大批民众涌向金边钻石岛参加庆祝活动。由于游人太多，金边市区连接钻石岛的一座桥产生晃动，引起恐慌导致拥挤踩踏。公共安全火灾、毒气等熟悉处理流程，第一时间响应应急处理，主动出击，合理选用防护用品，确保自身安全。公共安全列车运营较高危险源序号分类工序/流程场所设备人员危险源描述风险描述较高高目标方案运行控制应急响应1行车安全进路准备，接发列车正线/车厂线道岔、LOW、车辆段微机联锁系统行调、行值未准备好进路接发列车（含进路道岔位置不正确；进路占用；进路上有施工未出清、地线未拆除等）挤岔、脱轨、人员伤害、接触网局部塌网等事故√√√2行车安全正线/车厂作业正线/车厂线工程车、电客车、道岔、信号机司机司机未确认信号机、道岔或进路动车造成列车冲突、挤岔、脱轨等√√√3行车安全正线驾驶作业正线电客车电客车司机疲劳或酒后驾驶可能造成列车冒进信号或非法逆行√√√4其他调度作业OCC信号系统、综合监控系统行调、环调、行值对信号A类和环控1、2类等重要信息确认不及时延误处理时机，扩大对运营的影响范围√√√行车安全人工准备进路*道岔转换进入轨行区须穿劳保鞋、穿荧光衣、戴防护手套行车安全站间电话行车法行车安全站台门、车门夹人夹物行车安全站台门、车门夹人夹物行车安全站台门、车门夹人夹物1）列车车门/安全门夹人夹物时，应立即按压站台紧急停车按钮，将乘客撤到安全区域后，再动车。2）处理列车车门/安全门夹人夹物时，应尽快将人或物撤出，优先安排列车发车，再对事件进行调查处理。3）寻找目击证人时，要尽力留下目击者姓名、工作单位、家庭住址、联系方式等资料。行车安全客伤乘客安全客伤乘客安全客伤处理重点1）发现乘客受伤或突发疾病时，想法通知其家人。2）接到报告或发现乘客受伤，站务人员应立即寻找目击证人，并记录好目击证人有关联系的资料。3）保护好现场，设置隔离带，并用照相机记录现场有关情况。4）客伤处理过程中车站员工只对乘客明显外伤作简单包扎处理，治疗工作交医护人员负责。5）如因地铁设备造成事故，应停止该设备的运作（影响列车运行的设备除外）。乘客安全劳动防护用品使用员工安全自我保护员工安全我的安全我负责，他人安全我有责。消防装备使用注意事项员工安全新线介入安全员工安全新线介入安全员工安全特种设备管理1.开启自动扶梯前，应检查自动扶梯上、下部梯级梳齿处无异物。2.自动扶梯运行初期数圈检查应无异常声音。3.当自动扶梯完全停止后才能操纵转换运行方向。4.自动扶梯关闭时，应采用自动扶梯钥匙进行关机停车（软停车），不应使用红色紧急停止按扭关机停车，只有发生涉及到安全的紧急事件时，才可以使用红色紧急停止按扭。5.遇强风暴雨车站将自动扶梯停止以免造成设备损坏或人员伤亡事故。6.当自动扶梯运行有下列情况时，应停止运行并上报：1）有异常声音、有较大振动和冲击；2）操作钥匙不能正常启动自动扶梯；3）运行方向与设定方向相反；4）不能正常停车；5）运行速度异常。设备安全特种设备管理下列搭乘的方法是非常危险。如果当场发现有下列事项发生时，立即予以制止并且给予充份说明其危险性。1、乘降时不可把身体伸出扶手皮带外2、切勿利用扶手皮带做为乘降及滑梯之用3、不可以赤脚或弯腰蹲坐于扶梯4、不以相反方向搭乘或行走于扶梯容易跌到而受伤。5、切勿在乘降口附近嬉戏。6、严禁在装饰板上面搭乘或做为滑梯之用容易跌到而受伤。设备安全其他设备管理PECU紧急通话装置长客（带盖板）紧急解锁装置设备安全其他设备管理设备安全其他设备管理车站疏散通道畅通（紧急出入口、设备房疏散通道：如新线车站直通地面的疏散通道）设备安全车站设备位置需熟悉其他设备管理公共区发生玻璃碎裂伤及乘客设备安全1、韩国大邱地铁纵火三、案例分析2、香港地铁纵火3、圣彼得堡地铁恐怖袭击4、深圳地铁踩踏5、上海地铁追尾11、电梯逆行致死7、列车反方向开车8、员工触电9、违规使用电扶梯10、地铁车门夹人致死6、上海地铁列车侧碰韩国大邱地铁纵火事件PART01事故概况事故分析事故经过事故启示事故概况大邱这座城市永远的伤痛2003年2月18日，韩国大邱市地铁中央路站发生火灾，造成198人死亡，146人受伤，298人失踪车内起火后，车站的电力系统立刻自动断电，站内一片漆黑，列车门因断电无法打开。车内没有自动灭火装置。正当大火烧起来的时候，刚好驶进站台的对面一趟列车也因停电而无法动弹。大火迅速蔓延过去，两列车的12节车厢全被烈火浓烟包围。人们乱作一团，有的拼命撬门，有的四处寻找逃生的出口。事故发生后，大邱市消防部门立即赶往火灾现场进行灭火救人工作。当66辆消防车和救护车尖叫着冲往事发现场时，附近街道的正常交通几乎陷入了瘫痪，所有地铁也停止运行。事故经过下行中央路车站示意图:09:511079次列车缓缓驶入中央车站，正常开门作业事故经过下行中央路车站示意图:09:511079次列车缓缓驶入中央车站，正常开门作业。09:52第三节车厢里一名56岁的男子就从黑色的手提包里取出一个装满易燃物的绿色塑料罐，并拿出打火机试图点燃。车内的几名乘客立即上前阻止，但这名男子却摆脱阻拦，把塑料罐内的易燃物洒到座椅上，点着火并跑出了车站。司机向综控室汇报了火情，而此时火势还在不断蔓延，车站内所有的电源也在此时全部自动切断，站台漆黑一片。09:561080缓缓的驶入中央车站，司机只接到指挥室“注意运行”的命令，并未知晓火情。司机进站发现火情后，害怕邻线列车的有毒气体进入车厢内，车门站台门打开的瞬间又被司机关上了。09:57综控室命令司机确认安全后出发，此时1080司机正向车厢内广播:邻线列车发生了火灾，请暂时等候，马上出发。但是同时，由于火势的不断蔓延，接触网也已经自动断电，1080次列车已完全断电，无法动车，司机也无法打开车门，1080次列车上的乘客被关在黑暗的车厢中静静等待。几分钟内，火势已完全失控，一些车厢的乘客找到了应急装置，用手动方式打开了车门得以逃生，但是许多车门一直未被打开09:59地铁控制中心向1080次列车