DRG付费与诊疗、运营管理策略

医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRG付费与应对策略崇尚生命与科学绵阳市中心医院医保办王安民医路跟党引领助推规范医院高质量发展一、政策动态二、DRG简介三、DRGs付费对临床诊疗模式，医院运营模式、医药三方影响四、应对策略：1、迎接以保促医的价值医疗时代2、适用医保质量+医疗质量深度融合的管理式医疗新时代医路跟党引领助推规范医院高质量发展《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）1从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制2从医院监管逐步延伸到个人医疗行为付费方式改革2017年6月，以病种付费为主的新时代：控制过快增长医路跟党引领助推规范医院高质量发展核心：逐步建立以保证医疗质量、控制医疗成本、规范诊疗行为为核心的医疗服务评价与监管体系。手段：控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障效能。目的：保障人民群众基本医疗权益，以经济手段促进公立医院改、体现公立医院公益性创新方式：因此，付费方式改革是医保购买医疗服务机制的创新，最关键的就是要从一般性购买（也就是通常说的“按项目付费”，属于被动埋单式的购买）走向以医疗服务价值为导向的战略性购买（是以最低总成本建立服务供给渠道的过程，一种系统性的、以数据分析为基础的综合性、整体性购买，如药品耗材以量换价。）。促进医保管理进入医保质量管理新阶段。核心：质量付费方式改革医保战略性购买新时代医路跟党引领助推规范医院高质量发展控费：2019.5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，公布30个试点城市名单，正式启动DRG付费国家试点工作。这是国家层面真正意义上的对DRG付费方式改革进行的探索。从全球范围看，DRG付费已成为美国、澳大利亚、德国等多个国家广泛采取的支付方式。绵阳市3月启动，2021.2二级以上医院正式执行MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上超过30个国家和地区使用DRGs分组系统医路跟党引领助推规范医院高质量发展大学习、大讨论、大调研促进医院高质量发展仁爱诚信敬业创新根据患者的病历，参照相关医疗分组要素（出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等）按照疾病诊断码和手术操作码，将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组DiagnosisRelatedGroups疾病诊断相关分组编制各相关组的编码，确定各组的付费标准DRGs概念医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRGs的概念诊断相关组（diagnosis-relatedgroups，DRGs）DRGs是根据国际疾病分类（ICD），以病例诊断或操作为主要依据，进一步考虑病例个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随症、出院状况等进行分类分组的病例组合（Case-mix）方式。■DRGs的本质支付管理预算管理质量管理复合型的管理工具DRGs目前市第三方支付的管理趋势作为医院、绩效管理公司如何从经济和质量管理两个维度将DRGs整合入工作量绩效模型，值得探究！项目—诊次—单病种--DRGs■■医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展•目前国家医保局：CHS-DRG组成:26个MDC（类）-376个ADRG（核心组）-无数个DRG医路跟党引领助推规范医院高质量发展•DRG指标体系医路跟党引领助推规范医院高质量发展在医院的医疗服务价格中，低于DRGs约定价格的那部分是医院获得的“利润”，高于的那部分则为医院的损失，由医院承担。。DRG付费：简单的说，DRGs就是按照一定的标准，把临床病例进行组合，组成成几百或者上千个组，然后医疗保险机构按照每个组的“明码标价”给医院付费，，同级医院、同病、同治、同标准、不管患者住院时间长短、多少检查、多少材料、多少药品值得注意的是，临床资源消耗是DRGs很重要的一个因素，同一个DRGs组里不一定只有一个疾病，只要是一个系统疾病，临床路径、医疗资源消耗相似，都可能被分到一个组。医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRGs指标计算原理DRGs计算原理：以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个（DRG）组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。产出三大指标核心指标：付费指标：病例组数、权重（RW）病例组合指数（CMI）绩效考核指标：进而产出DRGs衍生指标：费用/时间消耗指数，低、中、高风险死亡率医路跟党引领助推规范医院高质量发展核心指标含义----医保付费主要指标医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRGs绩效指标体系DRGs数据指标置于由医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，构建医院住院绩效考核体系。体系如图：医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRGs核心指标计算公式1、入组率入组率：充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。排除病例数=住院天数大于60天+住院费用小于5元未入组病历数=未入MDC病例数+QY病例数入组率计算公式如下：入组率=入组病历数/(病例总数-排除病例数)*1002、诊断相关组数（MDC）诊断相关组数：某机构或区域，分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围医路跟党引领助推规范医院高质量发展3、DRG权重（RW）DRG权重（RW）:根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个DRGs组相对全省、市次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。DRG权重计算公式如下：医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展。4、总权重总权重：反映医院服务总量，医院服务能力的评价标准之一。总权重计算公式如下：总权重=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）医路跟党引领助推规范医院高质量发展3、专业化专家化管理：医院医保管理不仅是职能与政策管理，更是一门与临床密切相关的专5、CMI（病例组合指数）CMI：是某个医院的例均权重，跟医院收治的病例类型有关，值高被认为医院收治病例的评价难度较大。CMI计算公式如下：医路跟党引领助推规范医院高质量发展CMI就是要把医保（点数）分值付费的依据，DRG点数法（分值付费）：是按疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，先把疾病按照DRG分组规则分组，根据每个组的历史数据确定点数（即CMI），医院每收治一个病人归组后就能得到相应点数，一年中点数之和，就是医院的年服务总量。每个点数的点值（分值、或者费率）：每点基金点值=医保总预算/DRG总点数医保DRG支付预算=点数×点值每点基金点值（标准给付额）会动态调整，平时预拨90%按照标准点值，预留10%成为动态点值医路跟党引领助推规范医院高质量发展CMI值反应出医院医保基金的获取能力。假设CMI的行业标杆值（平均水平）为1，某医院CMI=0.85，医保支付标准按照每个权重5000元支付。由于疾病结构交叉，造成该医院平均每例患者比平均水平少获取0.15×5000=750元的医保基金。医路跟党引领助推规范医院高质量发展6、时间、费用消耗指数利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。计算步骤：①计算区域各DRGs的平均费用、平均住院日②计算医院各DRGs的平均费用、平均住院日③计算医院与区域DRGs各组比医院DRGs各组费用比=医院DRGs各组平均费用/区域DRGs各组平均费用（0/E）医院DRGs各组平均住院日比=医院DRGs各组平均住院日/区域DRGs各组平均住院日(O/E)医路跟党引领助推规范医院高质量发展。（五）奖励办法7、中低风险死亡率死亡风险评分如下：①死亡风险评分为“1”分，属于低风险组，表示该组DRGs的病例没有出现死亡病例。②死亡风险评分为“2”分，属于中低风险组，表示住院死亡率在低于负一倍标准差。③死亡风险评分为“3”分，属于中高风险组，表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间。④死亡风险评分为“4”分，属于高风险组，表示住院死亡率高于正的一倍标准差。医路跟党引领助推规范医院高质量发展（五）奖励办法（五）奖励医路跟党引领助推规范医院高质量发展•DRG标准体系医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展医路跟党引领助推规范医院高质量发展•住院病人：按照现有的医保政策报销费用、办理结算出院，病人报销费用由医院垫付，DRG与病人没有关系。•医疗机构：每月5号前基于病案首页编码，按照DRG分组向医保局传费用数据。•医保机构：根据6大核心指标等自动计算病种支付费用（包括病人报销费用），节约归己、超标自负。医路跟党引领助推规范医院高质量发展挑战与应对策略一、迎接以保促医的价值医疗服务新时代近十年中国医疗卫生事业取得长足发展，卫生总费用在2015年占GDP比重首次超过6％。这一发展主要不是依赖政府投入，而是全民医保快速发展形成的稳定全面的筹资机制。在2万多亿医疗机构业务收入中，医保基金支出1.5万亿元，权重超过60％左右，如加上参保人个人负担，医保贡献率80％以上。这意味着我国医疗发展的支持机制，已经由新中国建立初期的以财办医、改革开放以后的以药养医，转向以保促医新时代。目前医保价值导向的支付制度必将驱动医疗服务模式、医院运营模式改变。21.500.511.522.5医疗机构收入医保基金支出医疗机构收入与医保基金支出比较（单位：万亿）以财办医、以药养医以保促医医路跟党引领助推规范医院高质量发展对规范诊疗模式，转变医院运营管理等将产生极其深远的影响1、医院：倒逼医院重视成本管控按照以往的付费方式，医院提供的医疗服务越多，医保支付得越多，所以很多医院都不去注意成本管控。DRGs出现就是为了控制医疗费用不合理增长，促进医院做成本管控，使医院的发展模式从“做大做强”的扩张式发展转变为“做精做细”的内涵式发展实施DRGs后，医院收治某个病组的病人都是“明码标价”的，超额部分需要医院自己负担，这样就促进医院去节约成本、提供合理的诊疗服务。DRGs实施对医院、医生、药企三方的影响医路跟党引领助推规范医院高质量发展2、精细化管理客观评价医院、科室、个人医疗技术水平（数据说话）医路跟党引领助推规范医院高质量发展点击此处添加标题从成本控制、治疗效果和患者需求三个方面出发，旨在降低患者治疗总成本，满足患者预期治疗效果以及照护患者生命与健康。是医改永远追求的目标，医改的初心就是以人民健康为中心，解决看病难、看病贵的问题，让老百姓得到更多的价值及获得感。符合全球医改趋势，也将在改变中国医疗资源浪费、同病不同治、医疗创新等问题上发挥作用。性价比高的医疗服务成本控制治疗效果患者需求3、价值付费驱动价值医疗医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRGS根据患者的病历信息（个人），参照相关医疗分组要素（出院主要诊断（ICD-10）、主要手术操作等）(ICD-9),并发症或合并症，将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组,编制各相关组的编码，确