水处理系统及其保养与常规检测项目

1杭州2013.09.272目标:探讨用于透析的水处理系统的监测与维护内容大纲:1.列出透析中心中水处理系统的各个部份2.讨论当暴露在不正确处理的水和透析液的临床影响3.形容水处理系统和透析液所要求的监测与维护本讲稿内容是跟据美国肾科护士协会–持续教育部份(AmericanNephrologyNurse’sAssociation–ContinuingEducation)RebeccaL.Amato女士所著材料;WaterTreatmentforHemodialysis–adaptedtoincludetheLatestAAMIStandardforDialysate(RD52:2004)AAMI,RD5血液透析器械AAMI,RD62:2006血透用水处理設備AAMI,RD47透析器覆用AAMI,RD52:2004透析液品質3内容题纲列表:1.前言2.水源和透析用水质的重要性(水质标准引用)3.水处理系统的组成部份和意外事故计划4.水处理系统4.1反流阻止器(单向阀)4.2加压泵4.3前处理部件4.4反渗系统4.5反渗水管系统(反渗水分配)5.细菌和内毒素6.血透用水的细菌学–取样、培养检测、结果与标准7.总结–水处理系统监测项目4当护士可能不是常规地维护水处理系统或混合透析液，他们需要负责了解水和透析液对血透可能衍生的临床问题，和帮助把各个处理系统部份并成一幅完整的图。虽然历来水处理系统都是属于技师的领域，了解水处理系统相关技术却对整个团队以病人终极健康为目标的整体协作方面非常重要。这讲稿形容了血透用水处理系统的各个组成部份，以及为了保证透析用水和透析液对病人是安全而必须的监控和检测。血液透析治疗中使用不足够纯化的水可以导致病人创伤和死亡。(AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation[AAMI],2001,2004;Luehmann,Keshaviah,Ward,Klein,&Thomas,1989).95%透析液成份是水，在使用次等标准和受污染的透析液时，病人正在遭受急慢性副作用的影响(见Table1.)。急性副作用是容易被发现的，但慢性副作用如骨病或慢性炎症等就被忽略了。RebeccaL.Amato20055受污染透析液的病人急慢性副作用列表贫血骨病溶血高血压低血压代谢酸中毒神经病变坏恶心与呕吐死亡RebeccaL.Amato20056在美国，水处理系统锁售公司是受FDA监管的。FDA以第二类医疗器械监管透析用水处理系统和血液透析机。第二类医疗器械要求准则;1.针对器械重要零件细心而继续不间断的追踪。2.针对器械投诉必需有调查系统。AAMI标准、FDA和*CMS都建议所有水处理装置必需标贴有以下的内容;-标贴有装置类型、作用功能方法、监测方法-标贴有生产商名字、地址和联系电话-标贴有使用方面的适当警告-标贴有防止不正确连接的标记-水处理系统的流程图必需标贴在水处理房内-所有系统的水管必需标贴有流向箭头记号-所有系统阀门必需标贴有阀门记号*CMS=CentersforMedicare&MedicareServices(美國Medicare保健服務中心)7水源-污染-地表水中的污染;生物、微生物、工业废物、化肥、杀虫药和生活污水等-处理自来水的添加剂如凝聚剂、硫化铝、氯化和氟化处理–另类污染-水源水质是不断在改变中的(变坏)-饮用水标准≠透析用水标准8RebeccaL.Amato20059Table1-maximumallowablechemicalcontaminantlevelsinwaterusedtopreparedialysateandconcentratesfrompowderatadialysisfacilityandtoreprocessdialyzersformultipleuse10化学污染物–离子、分子、有机物如化肥内毒素等…生物污染物–微生物如水藻、真菌、芽胞、细菌等2.源水(自来水)中的污染物的性质物理性质–尺寸(从大到小)有型成份(微米级或更大):  颗粒如砂粒悬浮粒子如胶质、淤泥微生物(水藻、真菌、芽胞、细菌)无型成份(纳米–分子量级):有机物质如农药、殺蟲剂、內/外毒素、有机聚合物(巨分子)小型单分子有机物质如胺、苯、硝酸盐、磷酸盐小型单分子无机化合物质如硝酸盐、磷酸盐原素离子如钠、钙、镁、铝、水银11砂粒胶质淤泥水藻::..芽胞12化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其他离子、分子、有机物13原水-自来水砂滤罐软水器炭滤器反渗机输水管-病房管路透析机+浓缩液细菌量logCFU/ml14污染物毒性作用造成毒性的昀低浓度铝透析性脑病变，肾性骨病变0.86mg/L钙/镁硬水症侯群：恶心，呕吐，肌肉无力，高血压，低血压88mg/L(ca2+)氯胺溶血，贫血，变性血红素血症0.25mg/L铜恶心，畏寒，头痛，肝脏异常，溶血0.49mg/L氟软骨病，骨质疏松症，其它骨病变1.0mg/L硝酸盐变性血红素血症，低血压，恶心21mg/L(N)钠高血压，肺积水，呕吐，头痛，心跳加速，呼吸困难，昏迷，死亡300mg/L硫酸物恶心，呕吐，代谢性酸中毒200mg/L锌贫血，恶心，呕吐，发热0.2mg/L微生物热源反应，发热，畏寒，恶心，低血压，发绀-150204050EU/L50-250250-10001000-2000200000.511.52RefACMMIMCVAM%%220个美国透析中心的内毒素水平平均内毒素水平120EU/L(0.12EU/ml)对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照0.05EU/ml0.05-0.250.25-1.001.00-2.002.00日本透析用水內毒素标淮0.03EU/ml16透析用水水质标准：YY-05722006-6-1实施血液净化标准操作规程（SOP）2010年1月颁布实施《水处理系统及水质量控制》17AAMIAAMI歐洲药典歐洲药典中国中国FDAISOISOFDAISOISO中国中国卫生部卫生部RD52:2004EURPHRD52:2004EURPHYY05721395911663YY05721395911663血净血净SOPSOPRD62:20061992RD62:2006199220052009200920102005200920092010透析用水细菌CFU/ml200(干预50)100100100-200内毒素EU/ml2(干预1)0.2510.25-2透析液细菌CFU/ml200(干预50)---100-内毒素EU/ml2(干预1)-5-0.5-美国AAMIRD-522004年标准-细菌200cfu/ml/内毒素2eu/ml超纯-细菌0.1cfu/ml/内毒素0.03eu/ml输注用透析液细菌1x10-6(1cfu/1000liter)内毒素0.03eu/ml昀终透析液的纯度分级ISO11663-20092009年4月标准-细菌100cfu/ml/内毒素0.5eu/ml超纯-细菌0.1cfu/ml/内毒素0.03eu/ml无菌无热源液及在线生产的置摸液细菌1x10-6(1cfu/1000liter)内毒素0.03eu/ml血液净化标准操作规程(2010 版)第一篇血液净化室（中心）管理标准操作规程第一章血液透析（滤过等）管理标准操作规程二、血液净化室（中心）结构布局血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；18血液净化标准操作规程(2010 版)第一篇血液净化室（中心）管理标准操作规程第一章血液透析（滤过等）管理标准操作规程二、血液净化室（中心）结构布局（七）水处理间1.水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。2.水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。3.水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。19血液净化标准操作规程(2010 版)第二篇血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规范第一章水处理系统及水质量控制目前透析水处理系统分为二类，一类为单极反渗透析水处理系统，另一类为双极反渗透析水处理系统。透析水处理系统的寿命、消毒方法、消毒程序、产水量⁄小时等与生产厂家及型号有关。20血液净化标准操作规程(2010 版)一、水处理系统的运行与保养（一）水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。（二）水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。21血液净化标准操作规程(2010 版)（三）水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2 次。一般每年更换1 次。2、活性炭过滤器反洗的周期为1～2 次/周，建议每年更换1 次。3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2 年更换1 次。4、再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。5、精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2 个月更换1 次。6、反渗透膜每2～3 年更换1 次。22血液净化标准操作规程(2010 版)（四）每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。（五）做好维护保养记录。2324反渗机前处理系统反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂与活性炭滤器树脂软水器连接血透机精密过滤器精密过滤器监水桶再生裝置25反渗系统病房反渗水输水水管-非直供系统反渗水储水箱加压泵26功能:-水源总开关阀-防止因极度负压使水管破裂-防止水反流，对自来水水源反污染附件:(图中没有显示)-水压力表-水采样阀监护:-水源压力监护-水源水质监护27功能:-保持水处理系统的供水压力稳定，如单向阀和温度混合阀都会为供水产生一定的阻力-水泵前后必需带有压力表和控压调节阀监护:-每天檢查水泵前后水压並記錄，确认水泵和调节阀工作正常和接口无漏水种类:1.單水泵、2.水泵带控压水箱水泵带控压水箱單水泵284.3前处理部件4.3.1沉淀物滤过器(Sedimentfilter)4.3.1.1柱状滤芯滤器4.3.1.2多填料滤器–如沙滤器4.3.2活性碳吸附过滤器4.3.3软水器和盐水罐29柱状滤芯滤器功能:-水源中大于10microns的悬浮粒子如淤泥/胶质可引起混浊，水源中的污垢也可以包覆活性碳、软水树脂和反渗膜使其性能下降甚致失效-利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口监护+保养:-每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常(10psi/0.69bar/0.7kg/cm2)和无漏水-前后压力下降大于10psi则必需更换滤芯种类:1.不同孔径滤芯0.2-10micron、2.纤维式或膜式滤芯、3.不同材质外壳不透光可防止水藻生长过滤精度为5～10μm，一般2个月更换1次。--SOP30多填料滤器–如沙滤器功能:-同上頁-利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒-除沙外，可加入其它吸附填料(例如锰砂吸附除铁或活性炭吸附清除氯和氯胺)-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口监护+保养:-每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常(10psi/0.69bar/0.7kg/cm2/7031kg/m2)和无漏水-每天反冲(backwash)，把沉积污垢反方向冲走-或在前后压