江苏省科技型企业技术创新资金项目申报书

附件1技术领域：项目编号：江苏省科技型企业技术创新资金项目申报书申报类别:项目名称:申报单位:法人代码:经营地址:邮编:项目负责人:电话:所在地区:（县、县级市、市辖区、国家高新区）所属载体:市、县（县级市）、国家高新区科技局:项目填报日期:江苏省科学技术厅二ΟΟ九年制2一、项目负责人或科技型企业家申请人基本情况1、基本情况姓名性别出生日期文化程度学位专业技术领域技术职称执业资格现任职务国籍身份证或护照号列入人才培养计划情况□江苏省高层次创业创新人才培育计划□其它人才培育计划创业经历、主要业绩及个人简历2、项目负责人或科技型企业家申请人科技创新及知识产权拥有情况申请人组织（参与）创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称参与开发时间担任何种角色申请人获得或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）知识产权成果名称专利或版权著作权号个人排名33、项目负责人或科技型企业家申请人综合经营管理能力主要阐述申请人在技术创新、资本运作、资源整合、经营管理等方面的综合能力及其成功案例介绍（限1500字）：4二、企业情况包括企业基本情况、技术设施及开发能力、产学研合作情况、资产经营及财务状况、企业管理情况等，在下列表格中阐述。1、企业基本情况企业注册时间注册地址注册资本万元法人代表身份证号码企业登记类型□国有及控股企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□港、澳、台商投资企业□外商投资企业□其他企业股东构成股东名称投资者经济形态（公司法人、自然人及号码）所占股份（%）投资方式企业特性□大专院校人员创办企业□科研院所人员创办企业□留学人员创办企业□科研院所整体转制企业□经认定的省级高新技术企业□国家高新区内的企业□国家级孵化器内企业□省级孵化器内企业□软件园内企业1.创业企业家及企业管理团队介绍（限500字）2.企业现有开发、生产、营销等能力论述（限500字）3.企业发展历程及抵御风险能力（限1000字）4.企业近两年销售赢利情况、发展潜力以及到2010年发展目标（限1000字）52、企业财务经济状况单位：万元2006年2007年2008年总资产总负债所有者权益固定资产总额总收入产品销售收入净利润上缴税费流动资产流动负债研发经费投入资产经营及财务状况简要说明（特别说明2008全年及2008年下半年情况）三、项目情况1、项目研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）:2、项目技术基础：（1）成果情况表技术来源（选择一项）1.自有技术2.产学研合作开发技术3.国内其他单位技术4.引进技术本企业消化创新5.国外技术（按最高级别选择一项）1.863计划2.国家973计划3.国家自然科学基金4.国家科技攻关计划5.国家级其它计划6.省部级计划7.地方科技计划8.其他项目现处阶段（选择一项）1.研发阶段2.中试阶段3.试销售4.小批量生产5.中试且有小批量生产技术权益（选择一项）1.本单位独立开发，拥有技术全部所有权。2.与有关单位合作开发，联合拥有技术所有权。3.由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权。4.由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，无所有权。6关于技术权益的简要说明：项目列入国家、省、市计划情况计划名称计划编号下达部门经费(万元)与项目相关专利情况专利号码专利名称专利类型专利权人进展情况名称性质与项目单位关系与项目相关的其它知识产权情况（2）项目已有技术基础描述（包括：本项目研究现有起点科技水平及已存在的知识产权情况，有关的主要论文、专著情况，小试或中试成果情况，现有装备条件，以往承担国家、省级等各类科技计划项目完成情况等）。3、项目技术方案（1）总体目标(包括实施期限、计划投资、预期规模等)（2）总体技术方案（包括项目所依据的技术原理、主要技术与性能指标、项目拟执行的质量标准类型、质量标准名称）（3）项目创新内容（4）项目技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状，申报项目研究内容及涉及的关键技术及技术指标的描述，项目技术或工艺路线描述，项目技术实现主要面临的风险和应对措施）74、项目市场与竞争（包括国内外市场应用现状、未来市场预测、竞争优势分析、市场开发等）5、项目经费概算及来源（1）经费筹集情况（经费单位：万元）名称合计单位自筹银行贷款其他来源政府部门地方支持方式拟申请省拨款部门匹配省辖市科技局县（区）科技局孵化器管理机构项目总投资已投入经费新增经费已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明：（2）新增经费预算（单位：万元）新增总经费其中：省科技厅经费科目经费额用途说明经费额用途说明设备购置费能源材料费试验外协费资料、印刷费租赁费差旅费鉴定、验收费管理费其他费用合计备注：主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项，在此说明86、项目预期经济效益指标项目申请时已有的经济指标产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇美元项目执行期内累计经济指标产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇美元执行期内经济指标预测依据7、计划进度安排与考核指标工作进度（按半年度分）主要工作内容年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月项目完成后主要考核指标：[包括主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等；主要经济指标：技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；其他应考核的指标]8、项目团队基本情况负责人或申请人姓名性别年龄职务职称业务专业为本项目工作时间（%）所在单位主要研究开发人员或团队成员9申报单位审查及承诺意见、盖章申报单位：参加单位：法人代表签字：法人代表签字：单位盖章单位盖章年月日年月日科技企业孵化器管理机构承诺意见、盖章是否同意配套支持：是□配套支持经费：万元否□单位名称：负责人签字：单位盖章年月日省辖市、高新园区管委会或县（县级市）科技、财政主管部门审查承诺意见、盖章是否同意配套支持：是□配套支持经费：万元否□科技主管部门：财政主管部门：负责人签字：负责人签字：单位盖章单位盖章年月日年月日10本项目申报书所附的附件清单附件名称（复印件）数量□1.企业法人营业执照复印件□2.企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表）□3.有关产品检测、检验报告□4.技术权益证明□5.相关知识产权证明材料，包括专利证书，特殊产品生产许可证，生物新品种、农产品、农药登记证等□6.环保证明□7.用户意见□8.列入国家或省级科技计划文件或证明材料□9.列入江苏省高层次创业创新人才培育计划证明复印件□10.列入其它人才培育计划证明材料复印件□11.科技型企业家项目申请人身份证明及现任企业职务证明□12.科技型企业家项目申请人学历（学位）证书□13.科技型企业家项目申请人原领办、创办或经营企业的营业执照复印件□14.科技型企业家项目申请人在原创办企业任职证明以及其他有关工作经历、资历的证明材料复印件□15.其他（主要指高新技术企业证书、开户行资信证明、获奖证书等）□16.地方科技局、财政局资金立项证明填报说明：1、项目任务书一式一份，包括项目任务书及相关附件，装订成册。其中附件中企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表），有关产品检测、检验报告，技术权益证明，相关知识产权证明材料，包括专利证书，特殊产品生产许可证，生物新品种、农产品、农药登记证等，环保证明，用户意见，科技型企业家项目申请人原领办、创办或经营企业的营业执照复印件，科技型企业家项目申请人在原创办企业任职证明以及其他有关工作经历、资历的证明材料复印件除需要提供纸质材料外，还需上传电子材料。2、技术领域代码参照项目信息表技术领域分类。3、主管部门指各市、县科技行政主管部门。4、任务书内容要逐项填写，实际条款不发生的，请注明无。112009年江苏省科技型中小企业技术创新资金项目材料审查表项目名称:形式审查内容□项目符合申报条件与支持范围□申报单位符合申报条件□申报材料按申报书要求编写，各部分内容前后一致□申报材料内容真实□申报材料完整，考核目标、任务明确□经费预算符合专项资金财务管理实施细则的要求□知识产权状况清晰□主要附件齐备1、企业法人营业执照（中外合资企业请提供相应的批准证书）2、企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表）3、技术权益证明（复印件）；产学研合作的项目需附合作协议（复印件）4、地方科技局、财政局资金立项支持批文（原件）5、列入江苏省高层次创业创新人才培育计划批文6、列入其它人才培育计划批文以及其他有关工作经历、资历的证明材料□有审批要求的，如：新药、医药仪器、动植物新品种、化肥、通讯设备、压力容器、食品等类，已提交相应的批准、证明文件□涉及环境污染的项目，已提供环境评价报告□申报单位无应结未结省科技计划项目□申报单位及项目负责人无不良信用记录审查意见市、县科技局、财政局盖章注：审查通过的栏目在方格内打√，审查未通过的栏目在方格内打×。