胸部损伤病人的护理

2013年上学期内容复习病例1患儿，6岁，体重20kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱，皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。简答：1、评估该患儿烧伤面积与深度2、请为该患儿制定合理的补液方案（液体种类、量、时机、方法及监测）3、试述该患儿的后续治疗中可能会出现的体液平衡紊乱病例1－后续患儿，6岁，体重20kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱，皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。简答：1、请问该患儿适宜的创面处理原则2、预测该患儿可能出现的感染及出现感染时的表现3、试述针对该患儿可能出现感染的防治原则病例2患者女性，43岁，被汽车撞倒，头部受伤，唤之睁眼，回答问题错误，检查时躲避刺痛。简答：1、请对该患者进行格拉斯哥评分2、综合考虑该患者最可能存在的颅脑损伤类型以及各损伤类型的特点3、预测该患者可能存在的最大隐患，以及针对此威胁的观察与处理病例3女性，38岁，近2个月来，失眠、易怒、多汗、食欲增加、手颤，经检查诊断为甲亢，遂住院治疗，经术前准备，在颈丛麻醉下行双侧甲状腺大部分切除术。简答：1、试述该患者诊断为甲亢的依据（现有的及省略了的必不可少的诊断依据）2、请列出与该患者术前谈话中应提及可能出现的意外与并发症3、为避免上述并发症应做好哪些术前护理病例3－后续女性，38岁，近2个月来，失眠、易怒、多汗、食欲增加、手颤，经检查诊断为甲亢，遂住院治疗，经术前准备，在颈丛麻醉下行双侧甲状腺大部分切除术。简答：1、结合该患者的麻醉方式谈谈麻药的种类与选择2、试述该麻醉方式应做的术前准备3、预测该麻醉方式可能出现的危险及应采取的应对措施病例4女，48岁，未婚，左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。简答：1、请对该患者做出诊断及说出此疾病与其他常见疾病的鉴别要点2、试述该患者术后护理的要点3、简要描述该患者术后功能锻炼的要求胸部损伤病人的护理1、了解肋骨骨折好发部位、病理生理改变，掌握肋骨骨折的治疗原则2、熟悉肋骨骨折身心状况，连枷胸概念、反常呼吸发生机制3、熟悉不同类型气胸的特点，掌握开放性、张力性气胸的急救原则4、了解血胸的程度及出血来源，掌握胸腔闭式引流的护理要点学习目标护理评估【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：-0.78----0.98kPa维持呼吸正常、防止肺萎缩气胸胸膜腔是否与外界相通闭合伤钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤锐器伤开放性气胸火器伤开放性血胸【胸部损伤分类】开放伤一、肋骨骨折胸部外伤第1位分单根或多根肋骨骨折常为闭合性损伤多发生于肋中老年多见4～71、健康史间接暴力—胸部受到外力挤压，使肋骨向外弯曲而折断，可刺破皮肤形成开放性骨折。直接暴力—产生受力局部肋骨向内折断，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸和血胸。2、身心状况单根或数根肋骨单处骨折：对呼吸影响不大二痛一响疼痛压痛：直接压痛、间接压痛骨擦感（响）骨折断端刺破壁胸膜和肺组织：气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管：出血撕破动脉：引起喷射性出血多根多处肋骨骨折：连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸（反常呼吸）若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留连枷胸（反常呼吸运动）实验室检查胸部X线片3、辅助检查胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿4、治疗原则闭合性单处肋骨骨折止痛：咳嗽排痰（禁用吗啡）固定：宽胶布或胸带固定胸廓防治并发症闭合性多根多处肋骨骨折软化区范围小：局部加压包扎软化区范围大：牵引固定错位较大、病情严重：内固定开放性肋骨骨折清创缝合，内固定，行胸腔闭式引流二、损伤性气胸概念胸膜腔内积气称为气胸形成肺组织破裂气管、支气管破裂食管破裂（经纵隔）胸壁裂口1、健康史气胸分类闭合性气胸肋骨骨折开放性气胸锐器火器弹片张力性气胸（高压性）较大肺泡裂伤、支气管破裂（1）闭合性气胸概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通影响：肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能2、身心状况肺萎陷肺交换面积减少通气换气减少2、身心状况（1）闭合性气胸症状：少量气胸（30%）：无明显症状大量气胸：胸闷、胸痛、气促体征：视——呼吸幅度降低，伤侧部位饱满触——气管向健侧移位叩——伤侧叩诊呈鼓音听——呼吸音减弱或消失2、身心状况（2）开放性气胸概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔影响：引起循环及呼吸功能的受损伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍纵隔扑动，影响静脉回流负压消失纵隔扑动V/Q失调纵隔扑动2、身心状况（2）开放性气胸症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、甚至休克体征：胸壁见伤道：呼吸时可听到空气出入胸腔的吹风声胸部及颈部皮下可触及捻发音气管、心脏向健侧移位伤侧叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失2、身心状况（3）张力性气胸概念：又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难影响：肺严重萎陷，纵隔移位2、身心状况（3）张力性气胸症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息体征：呼吸幅度减小，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽气管和心脏向健侧偏移，皮下气肿叩诊呈高度鼓音听诊呼吸音消失实验室检查胸部X线片3、辅助检查插针排气4、治疗原则（1）闭合性气胸小量气胸：无需治疗，可1～2周自行吸收大量气胸：穿刺抽气或胸膜腔闭式引流（2）开放性气胸急救处理：紧急封闭伤口清创缝合或剖胸探查（3）张力性气胸急救处理：立即排气减压胸膜腔闭式引流术或剖胸探查思考三种气胸有何异同？闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因肋骨骨折锐器火器弹片肺、支气管破裂胸膜腔压力大气压=大气压大气压特点不再继续发展继续漏气进行性呼吸困难伤口闭合性伤口开放性伤口伤口形成活瓣临床表现中度以上不同程度呼吸困难伤肺完全萎陷，呼吸困难、发绀休克极度呼吸困难、发绀休克，胸穿有高压气体向外冲练一练男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？该疾病首要的急救措施是？张力性气胸①②立即排气减压该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动C、低氧血症D、心脏静脉回流受阻E、休克练一练B该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损B、知识缺乏C、恐惧D、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效练一练A三、血胸概念胸膜腔内积血称为血胸，常伴有气胸称为血气胸形成肺裂伤：最常见，可自行停止胸壁血管破裂：多需手术探查心及胸腔内大血管破裂：短期内失血性休克死亡1、健康史利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血影响有效循环血量减少肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能不全血液不凝固：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能感染——脓胸2、身心状况根据出血量、速度、病人体质不同表现各异1、小量500ml：无症状，肋膈角消失2、中量（500-1000ml）或大量（1000ml）：急性失血、休克征象，胸膜腔积液征象（叩诊浊音）3.合并气胸显示气液平面实验室检查胸部X线：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸时大片阴影；合并气胸者可见液平面。胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。3、辅助检查非进行性血胸：小量血胸：可自行吸收中、大量血胸：穿刺或胸腔闭式引流进行性血胸：补充血容量，开胸探查。凝固性血胸：手术清除抗感染判断是否存在活动性出血？4、治疗原则思考血胸的护理诊断？胸部损伤主要护理诊断护理诊断相关因素预期目标气体交换受损肺组织萎陷缺氧状况改善、PaO2恢复正常低效型呼吸型态分泌物过多、疼痛、肺部损伤呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失清理呼吸道无效肺扩张不全、疼痛呼吸道通畅、呼吸音清焦虑急性损伤、呼吸困难、疼痛获得心理支持、焦虑程度减轻护理诊断相关因素预期目标疼痛胸部损伤引流管的刺激疼痛缓解直接消失心输出量减少体液不足组织灌注量改变大量失血心衰、心包压填心功能受损心律失常维持正常心脏功能循环血量维持水和电解质平衡胸部损伤主要护理诊断护理措施急救措施连枷胸：加压包扎或牵引固定开放性气胸：凡士林加棉垫封闭伤口张力性气胸：立即穿刺排气病情观察与补充血容量脉搏逐渐增快，血压持续下降输血或补液后血压不回升，或升高后又下降RBC、Hb、PCV呈进行性下降胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大闭式引流血量每小时超过200ml/h，持续3小时减轻疼痛维持呼吸功能对症护理判断是否存在活动性出血？脓胸病人的护理（自学）思考脓胸的概念及感染的来源？脓胸与血胸的异同？急性脓胸与慢性脓胸的区别？思考脓胸的概念及感染的来源？概念：胸膜腔积脓来源：感染灶（肺内）外伤、手术胸腔积液思考脓胸的概念及感染的来源？脓胸与血胸的异同？同：胸腔积液征（浊音）异：血胸：失血休克征脓胸：感染中毒征思考脓胸的概念及感染的来源？脓胸与血胸的异同？急性脓胸与慢性脓胸的区别？慢性脓胸由急性迁延而来脓液逐渐纤维化胸廓内陷，气管移向患侧需手术剥除纤维板胸腔闭式引流原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔目的：排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等胸腔闭式引流胸腔闭式引流置管位置根据体征和胸部X线检查排气：锁骨中线第2肋间排液：腋中或后线6～8肋间排气管排液管胸腔闭式引流胸腔闭式引流装置单瓶双瓶三瓶胸腔闭式引流装置单瓶水封瓶：一个盛有无菌盐水的密封广口瓶，插有长、短两根玻璃管，长管应在水下3～4cm，另一端与病人的胸腔引流管相连胸腔闭式引流装置单瓶双瓶：水封瓶＋收集瓶双瓶胸腔闭式引流装置单瓶双瓶三瓶：水封瓶＋收集瓶＋负压调节瓶水封瓶收集瓶负压瓶胸腔闭式引流护理措施密闭检查密闭性能水封瓶长管应在水下3～4cm，另一端与病人的胸腔引流管相连搬运时双重夹闭引流管脱出后立即用手捏闭伤口胸腔闭式引流护理措施无菌引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm胸腔闭式引流护理措施通畅定时（30min）挤压引流管避免引流管扭曲、受压、阻塞胸腔闭式引流护理措施记录水柱波动：4～6cm不波动引流管不通胸膜腔负压恢复引流液量、颜色、性状活动性出血乳糜胸胸腔闭式引流护理措施固定体位：半卧位活动：尽早活动拔管：深吸气末屏气术后48～72小时，引流量减少且颜色变淡24小时引流量50ml，或脓液10mlX线胸片示肺膨胀良好病人无呼吸困难123胸腔插管后为什么要接水封瓶?插在液面下的玻管长度以多少为宜?胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么?如病人同时有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引流?思考