卵巢肿瘤和输卵管肿瘤

1第三十二章妊娠滋养细胞疾病妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤3第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤OvarianTumor&TumoroftheFallopianTube编者吕卫国（浙江大学）第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤4卵巢肿瘤•卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官•分良性、交界性和恶性•卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一•发病逐年上升趋势•缺乏早期诊断的有效方法•致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳III期～IV期卵巢癌5年生存率＜30％第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤5第一节卵巢肿瘤概论第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤6组织学分类•分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类（2019年制定)第一节概论分类比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%特异性性索-间质肿瘤4.3%～6%恶性转移性肿瘤5%～10%第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤7第一节概论恶性肿瘤的转移途径转移途径:主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤8第一节概论恶性肿瘤分期采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤9第一节概论临床表现良性肿瘤•生长缓慢，早期无症状，•增大后感腹胀不适，可扪及肿块•压迫症状：尿频、便秘等•体征：–妇检可及盆腔包块–囊性或实质性–光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤•早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水•晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等•体征：–实质或半实质肿块，不平整，固定–腹水–腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤10第一节概论并发症蒂扭转•为妇科急腹症•蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成•诱发因素：体位改变妊娠期产褥期•症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克•体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张•处理：急诊手术，肿块切除钳夹蒂前不可回复扭转第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤11第一节概论并发症破裂分外伤性破裂和自发性破裂•症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克•体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征•处理：急诊手术第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤12第一节概论并发症感染•少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致•症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高•处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变•原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦•处理：手术第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤13第一节概论诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：•盆腔肿块是否来自卵巢；•卵巢肿块的性质是否为肿瘤；•卵巢肿瘤是良性还是恶性；•肿瘤的可能组织学类型；•恶性肿瘤的转移范围。•早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一•目前各种诊断方法尚不能达到此目的第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤14第一节概论诊断影像学检查•B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率90％•腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁•MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤15第一节概论诊断肿瘤标志物•CA125：上皮性癌•AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤•CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤•hCG：卵巢绒癌•HE4：上皮性癌•雌激素：功能性肿瘤•雄激素：睾丸母细胞瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤16第一节概论诊断腹腔镜检查•可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查细胞学检查•抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤17第一节概论鉴别诊断良性恶性年龄20～50岁20岁50岁病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光无腹水双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水见恶性细胞超声边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况良好可有消瘦，恶病质CA12535U/ml35U/ml卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤18第一节概论鉴别诊断•良性肿瘤的鉴别诊断–卵巢瘤样病变：直径8cm，可定期随访，持续2～3个月，月经后缩小–输卵管卵巢囊肿–子宫肌瘤–腹水•恶性肿瘤的鉴别诊断–子宫内膜异位症–盆腔结缔组织炎–结核性腹膜炎–生殖道以外的肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤19第一节概论治疗卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤20第一节概论治疗•术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断•卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术•卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤21第二节卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤22第二节卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤•占原发性卵巢肿瘤50%~70%•占卵巢恶性肿瘤85%~90%•多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤23第二节卵巢上皮性肿瘤•来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化潜能–向输卵管上皮→浆液性肿瘤–向宫颈内膜→黏液性肿瘤–向子宫内膜→子宫内膜样肿瘤•近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮的经典理论提出了质疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说”第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤24第二节卵巢上皮性肿瘤•分为良性、交界恶性和恶性肿瘤•交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间生物学行为特点：♣肿瘤生长相对缓慢♣转移率低♣复发迟第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤25第二节卵巢上皮性肿瘤发病相关因素卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚•持续排卵的假说•遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％–遗传性乳腺－卵巢癌综合征–部位－特异性卵巢综合征–II型Lynch综合征第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤26第二节卵巢上皮性肿瘤病理良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性，半实质性囊壁单房：光滑，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润浆液性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤27第二节卵巢上皮性肿瘤病理黏液性肿瘤良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样胶冻样混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，潘氏细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮3层③间质浸润第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤28第二节卵巢上皮性肿瘤病理腹膜黏液瘤来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45％第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤29第二节卵巢上皮性肿瘤病理•良性和交界性很少见•病理特点（恶性）大体：–单侧多见–囊性或实质性，囊性多为血性–有乳头生长镜下：–与子宫内膜癌相似–常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别子宫内膜样肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤30第二节卵巢上皮性肿瘤治疗良性肿瘤的治疗•原则：手术治疗•手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术绝经后：全子宫＋双附件切除术或附件切除术恶性肿瘤的治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤31第二节卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗手术治疗早期（FIGOI、II期）应行全面分期手术，包括：•足够大的腹部正中直切口•留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查•全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面•活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位•正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁•全子宫和双附件切除•结肠下网膜切除•选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样•黏液性肿瘤者应行阑尾切除第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤32第二节卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗手术治疗对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件适应证：肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤33第二节卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗•手术治疗晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术•手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器•初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤34第二节卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗化疗对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效适应证：除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件③作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤35第二节卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗•常用化疗药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等•标准化疗方案：以铂类为基础的联合化疗•给药途径静脉（全身）、腹腔•疗程：早期：3~6疗程,晚期：6~8疗程第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤36第二节卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗放射治疗：•其治疗价值有限•对于复发患者可选用姑息性局部放疗细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg～15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用确切临床价值仍需更多循证医学证据第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤37第二节卵巢上皮性肿瘤治疗交界性肿瘤的治疗•主要采用手术治疗•参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术•交界性肿瘤预后较好，对临床Ⅰ期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术•交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤38第三节非卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤39第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤特点：•来源于生殖细胞•好发青少年与儿童•青春期前占60%~90%第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤40第三节非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理畸胎瘤（teratoma）•常由2个或3个胚层组成•分成3种–成熟–未成熟–向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤♥卵巢甲状腺肿