重症肌无力MG危象诊治

PPT模板下载：重症肌无力危象诊治西安空军军医大学唐都医院神经内科常婷、张晓燕、李柱一空军军医大学（第四军医大学）2唐都医院李柱一重症肌无力（MyastheniaGravis,MG）★概念：(1)神经末端～肌接头(2)乙酰胆碱受体抗体介导(3)补体参与的自身免疫性疾病★临床表现：横纹肌（各个部位）收缩无力、易疲劳3唐都医院李柱一MG发病机制——胸腺WillcoxN,etal.JNeurol.1991;238(5):256-61.WilliamsCL,etal.LabInvest.1992;66(3):331-6.Cizeron-ClairacG,Letal.JNeuroimmunol.2008;201-202:57-63.OkumuraM,etal.GenThoracCardiovascSurg.2008;56(1):10-6.4唐都医院李柱一WillcoxN,etal.JNeurol.1991;238(5):256-61.WilliamsCL,etal.LabInvest.1992;66(3):331-6.Cizeron-ClairacG,Letal.JNeuroimmunol.2008;201-202:57-63.OkumuraM,etal.GenThoracCardiovascSurg.2008;56(1):10-6.CavalcanteP,etal.2011;44(4):467-84.MG与胸腺5唐都医院李柱一AchRNerveMusclecontractionSynapticvesicleAchRAb发病机制（Pathogenesis）重症肌无力的诊断第一部分7唐都医院李柱一重症肌无力诊断临床表现：横纹肌收缩无力、易疲劳、晨轻暮重；活动后加重、休息后减轻、缓解；国内首发眼外肌无力多见。药理学特征:胆碱酯酶抑制剂可缓解症状。电生理学特征:低频重电复刺激波幅衰竭10%以上。血清学特征:GMG患者中AChRAb阳性率约85-90%；OMG患者中AChRAb阳性率约60%。另外，MuSK抗体、Tintin抗体、RyR抗体、LRP4抗体等等。8唐都医院李柱一重症肌无力诊断1、临床表现：横纹肌收缩无力、易疲劳、晨轻暮重、活动后加重、休息后症状缓解减轻。2、药理学特征:胆碱酯酶抑制剂可有效缓解症状。3、电生理学特征:低频重复电刺激波幅衰竭10%以上。4、血清学特征:GMG患者中AChRAb阳性率85-90%；OMG患者中AChRAb阳性率约60%。另外，MuSK抗体、Tintin抗体、RyR抗体、LRP4抗体等等。5、问题：（1）RNS波幅衰竭程度、各神经病RNS阳性率和病情程度之间差异？（2）“OMG”中约40%左右患者是不是MG？是否存在其它亚类或者是其它病种？(3)AChRab阳性率、抗体滴度和病情程度之间不完全吻合，为什么？9唐都医院李柱一鉴别诊断全身型MG眼肌型MG10唐都医院李柱一眼肌型MG的鉴别诊断病名临床症状辅助检查新斯的明试验AchR-Ab检测电生理检查其他Miller-Fisher综合征属于Guillain-Barré综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失阴性阴性周围神经传导速度减慢脑脊液蛋白-细胞分离现象抗神经节苷脂GQ1b抗体阳性慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂，伴近端肢体无力阴性阴性肌源性损害，少数可伴周围神经传导速度减慢血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断眼咽型肌营养不良（OPMD）属于进行性肌营养不良症，表现为无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视阴性阴性肌源性损害肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断眶内占位病变眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿阴性阴性正常眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断脑干病变眼外肌麻痹可伴有相应的中枢神经系统症状和体征阴性阴性脑干诱发电位可有异常头颅MRI检查有助于诊断Graves眼病属于自身免疫性甲状腺病，表现为限制性眼外肌无力、眼睑退缩不伴眼睑下垂阴性阴性正常眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗TSH受体抗体（TRab）阳性或滴度高于界值Meige综合征属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂缩小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛阴性阴性正常服用多巴胺受体拮抗剂和局部注射A型肉毒毒素治疗有效Honer's症病侧眼睑轻度下垂，眼球内陷，同侧脸面少汗或无汗。阴性阴性正常治疗原发病动眼神经麻痹病侧眼睑下垂，眼球向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，瞳孔对光反应消失。阴性阴性正常探寻动眼神经麻痹的病因11唐都医院李柱一全身型MG的鉴别诊断病名临床症状辅助检查新斯的明试验AchR-Ab检测电生理检查其他Guillain-Barré综合征免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失阴性阴性运动神经传导潜伏期延长、速度减慢、传导阻滞、异常波形离散等脑脊液蛋白-细胞分离现象慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失阴性阴性周围神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞脑脊液蛋白-细胞分离现象，周围神经活检有助于诊断Lambert-Eaton综合征免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病，表现为肢体近端无力、易疲劳，短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状（口干、体位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等）部分有阳性反应阴性低频重复电刺激可见波幅递减，高频重复电刺激可见明显波幅递增多继发于小细胞肺癌，也可并发于其它恶性肿瘤进行性脊肌萎缩（PSMA）属于运动神经元病的亚型，表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失阴性阴性部分低频重复电刺激可见波幅递减，但针极肌电图呈神经源性损害，可有明显的纤颤电位、运动单位减少和巨大电位可有肌酶轻度增高，肌活检为神经源性损害进行性肌营养不良症（PMD）原发于肌肉组织的遗传病，表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和萎缩，腱反射减低或消失阴性阴性肌源性损害肌酶升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断多发性肌炎多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛阴性阴性肌源性损害肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断肉毒中毒重症肌无力危象诊治第二部分13唐都医院李柱一MG患者中多数为中青年、社会活动高峰期。治疗总体目标是：使MG危象，如眼部症状、吞咽困难、四肢肌无力、呼吸无力、困难等症状得到缓解、好转、治愈。预防症状复发、MG危象。回归正常的社会生活。1、MG危象治疗总体目标14唐都医院李柱一2、诊治危象治疗策略•改善NMJ的Ach的传递胆碱酯酶抑制剂•抑制AChRAb产生激素、免疫抑制剂•中和AChRAb？大剂量丙球冲击•去除血中的AChRAb血浆置换•去除MG病根？胸腺摘除1234515唐都医院李柱一MG危象前期处理：关键、重要！MG危象前状态，如何处理避免插管或切开呢？临床表现：多数情况下某一或/和些诱因致MG患者病情急性加重并累及呼吸肌麻痹无力，出现缺氧，如心率、紫绀、头痛、烦躁不安等。急查动脉血气：02、C02、Ph值、碳酸根等等、、、辅助呼吸：随患者呼吸频率挤压胸廓助排除C02、MG患者呼衰特征：有别于中枢性呼吸衰竭。16唐都医院李柱一尽早用无床呼吸机：以利排除C02、吸入02；约半数以上MG可避免气管插管或切开、、、药物治疗：判断类型、AChE加量或/和停止、丙球或/和甲强冲击、血浆置换可考虑。利妥昔单抗+XXX：有待积累更多病例数，目前结果似很好、、、17唐都医院李柱一肌无力危象•确保呼吸道通畅。•酌情增加AChE剂量，直到安全剂量内症状改善、满意为止。•疗效不佳可考虑甲强或免疫球蛋白冲击。•部分患者还可考虑应用血浆交换。胆碱能危象•确保呼吸道通畅。•应尽快停用或减少胆碱酯酶抑制剂，一般5-7天后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，可酌情使用阿托品。3.3、MG危象前期—无创呼吸机、急性期处理可有效排除过量CO2、可有效避免插管或者切开、、、。18唐都医院李柱一3、MG肌无力危象概念：MG患者在接受综合治疗前、过程中或临床治愈阶段，因某些因素使病情急性进行性加重致呼吸肌麻痹无力而出现严重呼吸困难、急性缺氧、CO2储留的状态，危及生命。应急措施：（1）保持呼吸道通畅：辅助呼吸、正压无创呼吸、气管插管或切开呼吸机辅助；及时清除呼吸道及咽喉分泌物、确保呼吸道通畅；（2）及时动态心电监护及动脉血气分析。鉴别判断：肌无力危象还是胆碱能危象？（详见表）药物治疗：酌情适量用ACHE、激素和/或丙球冲击、CD20单抗（？观察）+xxx药。（*血浆置换和丙球不要并用。）辅助治疗：水电解质、酸碱平衡等。19唐都医院李柱一3.1、肌无力和胆碱能危象肌无力危象：MG病程任何阶段均可发生；ACHE用量不足等致NMJ的Ach传递障碍、病情急性进行性加重，出现呼吸肌麻痹无力、衰竭、甚至呼吸停止的紧急状态，危及生命。最常见。胆碱能危象：MG治疗中AChE过量致NMJ蓄积大量ACh引起NMJ传递障碍，致病情急性加重、累及呼吸肌并其收缩无力，部分MG患者呼吸停止的紧急状态。少见。反拗性危象：NMJ后膜上的AChR对Ach失敏的特殊状态。病情急性加重，包括呼吸肌麻痹无力，较少见。20唐都医院李柱一3.2、MG危象鉴别肌无力危象胆碱能危象心率心动过速心动过缓肌力肌肉无力肌肉无力和肌束震颤瞳孔多正常缩小皮肤苍白、可伴发凉潮红、温暖腺体分泌正常增多（口腔、上呼吸道）新斯的明试验症状改善症状加重21唐都医院李柱一病例1、严重高血糖MG患者男、34岁、左眼睑下垂2年，右眼睑下垂1年，加重并吞咽困难、饮水呛咳、言语含混2个月，收入院。糖尿病史10年。入院后病情进行性加重，四肢无力；次日略感胸闷气短、不够用；第2日出现较明显的呼吸困难，。动脉血气：低O2、CO2升高（55）；PH值7.28。入院后空腹血糖：18（？）、餐后血糖：21。入院后按MG急症积极处理，免激素类药物。病情无好转迹象，无创呼吸机，维持呼吸。此时，怎么办呢？头大了吗？22唐都医院李柱一病例1、严重糖尿病MG患者主管医生：思考？，头懵了、烧脑呀！主管医生，这么高的血糖还能给激素吗？不能、真的束手无策了吗？病情仍在加重、又不敢问主任？有点害怕啊！刚好西安市内丙球缺货！这可怎么办法呀！急坏了！还是抢救病人生命要紧啊！胆大点、、、主任：救命稻草是什么呢？？？病人迅速搬进监护室抢救；在严密的观察中、、、抢救、、、23唐都医院李柱一病例1、严重糖尿病MG患者经过2天2夜监护、严密观察病情、、、奇迹就这样的发生了！！！病人自主呼吸逐渐开始恢复、、、第4天恢复正常、、、撤掉无创呼吸机、下床活动、搬离监护室、、、系统治疗后呼吸肌和全身肌力恢复、、转内分泌科、、、至今，随访+ACHE+免疫抑制剂、完好如初、、、查询，国内外还没有相关报道（？）。24唐都医院李柱一病例2、严重高血压MG患者男性、61岁、双睑下垂、四肢无力1年余，加重伴呼吸困难1月余收入院。病初无明原因双眼睑下垂、复视、四肢困乏无力，晨轻幕重；约1个月后咬合无力、吞咽困难、饮水呛咳、言语不清。平素血压：170~210/100~120mmHg；多种降压药疗效不佳。入院后病情仍加重，渐出现呼吸无力、呼吸短促浅快、心慌、心跳加快、头痛、缺氧、紫绀、躁动不安等。经系列常规综合治疗效果不佳、无创呼吸肌辅助；动脉血气结果不佳、血压仍在高位波动。怎么办？血压这么高用糖皮素？是否合适？如何怎样处理才好呢？万一出事呢？权衡利弊关系、如何处理才好呢？25唐都医院李柱一病例3、心脏新斯的明试验男、57岁。主因复视睑下垂、四肢无力、呼吸困难伴气短6个月入院。入院后胸部CT：前纵隔占位性病变。新斯的明试验：阳性。RNS：阳性。胸外手术切除胸腺肿瘤，但症状改善不明显。术后发生肌