脑卒中的全面康复

脑卒中的全面康复湖南中医药高等专科学校陈美仁教授脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。脑卒中的全面康复缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病率为(100~300)/10万患病率为(500~740)/10万死亡率为(50~100)/10万约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊缺血半暗带诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带脑卒中的全面康复运动障碍常见康复问题功能测评内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评社会心理及生活质量测评日常生活活动能力测评语言能力测评神经功能缺损评定量表功能测评下一张神经功能缺损评定量表返回运动和感觉功能测评返回综合运动功能ClicktoaddText肌张力的评定痉挛模式评定反射ROM感觉功能评定平衡协调评定步态的分析运动和感觉功能测评常用的方法有：Brunnstrom评价法Bobath评价法Fugl－Meyer评价法上田敏评价法认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等返回语言能力测评国内常用检查法北京医科大学汉语失语检查方法1北京医院汉语失语症检查法2中国康复研究中心汉语标准失语症检查3临床汉语言语测评方法4返回日常生活活动能力测评使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。常用的有巴塞尔指数（BarthelIndex）和功能独立性测量（FIM）返回社会心理及生活质量测评用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。返回脑卒中的三级康复体系一级7天二级脑血管病病房康复科20天三级80%社区康复脑血管病专科康复中心20%2个月返回脑卒中的三级康复体系康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力三级80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身情绪的纠正物理因子治疗下一张良肢位摆放良肢位摆放返回坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位返回转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起转移训练从椅子移到床铺转移训练转移训练转移训练返回物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法返回合并症的预防与处理合并症返回废用综合征局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓返回痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗返回恢复期的全面康复返回脑卒中康复的宗旨脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形物理治疗物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、本体感觉训练2、肌痉挛的控制3、患肢功能训练、体操5、平衡功能训练6、步行的训练8、物理因子治疗9、其他物理治疗步行的训练步行的训练返回上、下台阶训练上、下台阶训练返回物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每日1次刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次电兴奋疗法在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法直流电脊髓通电疗法调制中频电疗法颈后（＋）极，腰骶部（－）极，每次20min，每日1次返回其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法其他物理治疗方法恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形作业治疗作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等下一张作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等功能性作业治疗BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。返回恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形言语治疗失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗言语治疗言语治疗的形式集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形心理治疗心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形义肢矫形1、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。义肢矫形下一张助行器返回自助具返回矫形器返回恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形传统康复传统康复功法体操针灸中药推拿针灸治疗1、运动功能障碍2、吞咽障碍3、言语障碍4、认知缺陷恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复护理康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形社区康复社区康复康复训练社区康复内容坏境改造1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。2、消除台阶患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。3、厕所改建使用坐式便桶，安装把手等。4、厨房改建使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复宣教康复宣教三级预防体系三级预防二级预防一级预防下一张一级预防教育一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。1、年龄、性别2、防治高血压3、心脏病治疗4、防治高血糖5、防治高脂血症6、治疗动脉病变7、防治抑郁症8、合理地饮食9、改掉不良生活习惯10、其他：如控制体重等二、三级预防教育二级预防教育是指对已有TIA、LI、RIND等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防。三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。