经支气管镜冷冻治疗术

经支气管镜冷冻治疗术福建省儿童医院---连狄概述冷冻治疗是一种通过低温破坏病变组织结构的方法。经支气管镜腔内冷冻治疗是指在支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧化二氮等将温度降至-80～-70℃来治疗气道腔内的各种良恶性病变。冷冻治疗机制一、基本原理1.细胞外冰晶形成，导致细胞内液体外流，使细胞脱水和毒性增加2.细胞内冰晶形成，破坏细胞内结构，如线粒体、内质网等，造成细胞内酸中毒，导致蛋白质和酶的损伤3.冷冻影响病灶组织局部微循环，导致微血栓形成和细胞缺血缺氧死亡。二、冷冻组织损伤修复的时效关系1.肉眼下冷冻治疗对气管和支气管黏膜损伤修复时间大约2周2.显微镜下上皮和软管损伤修复时间大约6周3.冷冻细胞坏死需要数小时到数天的时间。4.冷冻组织脱落在气管腔内难以咳出，一般在冷冻操作后5~10天内需行支气管镜下反复清理。三、冷冻治疗的敏感程度不同组织对冷冻治疗的敏感程度不尽相同，含水量多的组织对冷冻相对敏感，如（皮肤、黏膜、肉芽组织、肿瘤、血管内皮等），而含水量较少的组织（如神经鞘、脂肪组织、软骨、纤维病灶）对冷冻的耐受性较好，治疗效果差。冷冻治疗的适应症和临床应用一、适应症1.气管、支气管腔内的恶性肿瘤的姑息治疗。2.气管、支气管腔内良性病变的根治性治疗。3.支架置入后支架两端新生物/肉芽组织及腔内再狭窄的治疗。4.电刀、氩气刀等热治疗后对病变的基底部行冷冻治疗防止肉芽组织增生。5.气管、支气管腔内异物、血凝块、黏液栓子的清除。6.气管、支气管腔内病变、肺部弥漫性病变的冷冻活检。二、临床应用1.冷冻冻融：常用于创伤性气道狭窄、肉芽肿、气管/支气管结核等的治疗。气道瘢痕狭窄可先用球囊扩张，将官腔扩大，再结合冷冻冻融，防止再狭窄。2.冷冻冻切/冻取：主要用于气道内肿瘤、异物、坏死物等。3.冷冻活检（TBCB）：气管、支气管腔内病变活检、肺组织活检，多用于弥漫性肺病的组织采样，如间质性肺病。三、冷冻治疗的优势1.安全有效，很少发生气道瘢痕狭窄、软化等并发症，出血、气胸的发生率也很低。2.容易控制深度，因而气道穿孔危险性最小。3.刺激肉芽组织增生的作用在所有呼吸介入治疗方法中最小。4.冷冻可便于取出一些零散、易碎的异物。5.没有高频电流效应，可用于装有起搏器的患者。6.不损伤金属及硅酮支架。冷冻治疗的设备支气管镜进行冷冻治疗既可以选用支气管镜，也可以选用硬镜。相比之下，支气管镜患者的耐受性更好，还可在局麻下进行，因此临床应用更普遍。二、冷冻治疗机由制冷剂、冷冻探头和控制装置三部分组成1.制冷剂：目前常用的制冷剂为二氧化碳(CO2)和一氧化二氮(N2O)。CO2可使冷冻探头的顶端温度达到一79°C;N2O可使冷冻探头的顶端温度达到一89C，两者均可使组织温度降至一30C。由于价格的优势,CO2的临床应用更为广泛。冷冻探头工作时冷冻探头顶端的最低温度可达一89~-79°C，从末端起每后退1mm的距离，其温度上升10C。因此有效的工作区城仅5~6mm长。未工作时的探头工作状态下工作中控制装置控制显示面板脚踏操作方法一、冻融、冻切操作要点1.麻醉:局麻、镇静或全麻。2.常规支气管镜全面检查，确定病变部位和范围,清理表面分泌物和积血。让支气管镜顶端放置在病灶近端0.5~1.0cm的位置上。3.将冷冻探头经工作通道插人，其金属末端离支气管镜顶端至少4mm。直视下让冷冻探头垂直或沿切线方向直接接触病灶，探头也可插人病灶产生最大体积的环形冷冻。4.踩脚踏板激活冷冻探头,将探头冷冻到一90~-70°C，持续冷冻30~60s,松开脚踏5.冻融时在每个病灶部位平均循环3次，每次循环约需2min,具体冻融次数可根据病变组织大小和病灶深度不同而定。大的病灶可设定多个冷冻点，重复上述操作直至整个病灶完全被冻融。6.冻切时冷冻探头插人病灶.持续冷冻5~20s后，用力牵拉探头，探头尖端附带的被冷冻的组织可直接取出或随支气管镜取出。重复上述过程直到充分地清除病灶并打通气道二、冷冻活检的操作要点气道腔内：1.冷冻探头经过支气管镜工作通道，超过镜子顶端至少4mm.2.让探头和病变组织直接接触，激活探头大约5S3.保持探头在激活状态下.将带有冷冻组织的探头经工作通道收出，或连同整个支气管镜一起退出。肺活检术：1.将支气管镜嵌入定位的叶段。2.冷冻探头经工作通道到达目标区城后.激活冷冻探头4S。3.稍用力将支气管镜连同带有组织标本的冷冻探头-并取出.放进甲醛溶液中固定。三、冻取异物的操作要点1.异物、黏液栓或血凝块在内的有机物质2.可用无菌生理盐水浸泡异物，可以进一步加强冷冻及随后的粘附3.最容易取出的物体:血凝块、黏液栓、药片、花生粒、牙齿、豌豆、种子、鸡骨、口香糖。4.金属物质(例如某些人造牙冠)或塑料物体等无机物物体，含水量极低，冷冻往往效果差，但现实践中发现可通过注入液体（如利多卡因溶液）于含水量低的异物表面，异物可以和冷冻探头冻成一体，从而方便取出。并发症约5%或以下的病例出现冷冻消融术导致的不良事件最常见:为迟发性出血、气道水肿冷冻疗法相关的常见严重并发症出血:可造成高达4%的患者咯血，使用冷冻消融减瘤/再通术时比例更高.气道壁溃疡与穿孔:该并发症比采用其他消融技术(包括激光和电烙术)时少见气道水肿和黏液堵塞:可发生轻度反应性气道水肿其他:包括空气栓塞及瘘形成在内的其他并发症目前尚无报道冷冻治疗可增加循环中的肿瘤细胞，其临床意义尚不确定随访通常不需要使用皮质类固醇，但在对气管或声门下病变行冷冻治疗后，若判断气道狭窄风险高，有时在术后给予皮质类固醇24小时除非阻塞后肺炎明显，否则不使用抗生素。复查支气管镜通常在术后8-10日复查支气管镜(通常为可屈式支气管镜)复查可评估组织破坏程度，确保气道清洁通畅，并可通过钳取、抽吸或冷冻粘附来移除无血供的冷冻消融碎片如有必要，可在复查期间行额外的支气管镜冷冻治疗案例一1.男性患儿，因误吸入异物2天入院。2.肺部CT提示左主中段异物并发阻塞性炎症。支气管镜下见玻璃样异物堵塞管腔。思考传统取异物用异物钳及网篮，但考虑该异物可能较易碎及脆性高，一旦夹取不当，极易造成异物碎裂，进入远端气管更不易取出。故采取冷冻术黏附异物，但考虑该异物为无机物，含水量低，冷冻效果差，故操作时局部注射少许利多卡因水溶液。冷冻后取出异物案例二1.患儿，5岁，逐渐性气促3个月。2.半年前因外伤住院手术治疗有气管插管史3.CT及气管镜检查，发现声门下气道狭窄给予球囊扩张+冷冻术治疗。予以球囊扩张周围肉芽组织予以冻融经联合治疗后的气道较前明显扩大冷冻技术在儿科呼吸领域的应用多用于气道内异物的冻取，特别是不宜用异物钳及网篮时对于异物所致肉芽组织冻融治疗，有效防止再发对获得性良性气道狭窄，可联合球囊扩张等治疗因儿童肺部肿瘤及弥漫性肺病较少见，故冻切及肺活检使用率低。谢谢聆听！